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Article commenté par : Équipe de Respir

Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, Biesma B, Vansteenkiste J, Manegold C, Serwatowski P, Gatzemeier U, Digumarti R, Zukin M, Jin S. Lee JS, Anders Mellemgaard A, Keunchil Park K, Patil S, Rolski J, Goksel T, de Marinis F, Simms L, Sugarman KP, Gandara D. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naïve patients with advanced-stage non–small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;21:3543-3553



 

Objectif
Comparer la survie globale des patients traités pour un cancer bronchique non à petites cellules (CNPC) avancé par une association cisplatine – pemetrexed (CDDP-P) ou par une association cisplatine – gemcitabine (CDDP-G) en première ligne.
Objectif principal : survie globale
Objectifs secondaires : survie sans progression, délai jusqu’à échec du traitement, taux de réponse objective, durée de la réponse et toxicité.
 
Méthode 
Etude de phase III de non-infériorité.
Critères d’inclusion : âge : 18 ans ou plus ; CBNPC stade IIIB – IV cyto ou histologiquement prouvé ; au moins une lésion mesurable en unidimensionnel ; PS : 0-1 ; biologie adéquate.
Critères de non-inclusion : métastases cérébrales en progression, fin de radiothérapie < 4 semaines.
Randomisation :
- bras de référence (CDDP – G) : cisplatine 75 mg/m² J1 + gemcitabine 1250 mg/m² J1-8 ; intercure : 3 semaines ; maximum : 6 cycles ;
- bras expérimental (CDDP – P) : cisplatine 75 mg/m² J1 + pemetrexed 500 mg/m² J1 ; intercure : 3 semaines ; maximum : 6 cycles ;
Critères de randomisation : stade IIIB vs IV, PS 0 vs 1, présence de métastase cérébrale, sexe, type de prélèvement anatomo-pathologique (cytologie vs histologie), centre.
Traitement anti-émétique et vitaminothérapie (vit B12 et acide folique) identiques dans les 2 bras.
Evaluation : clinique et radiologique (TEP non permise) toutes les 6 semaines jusqu’à progression.
Analyse statistique : étude de non-infériorité.
 
Résultats 
1725 patients (863 CDDP-G ; 862 CDDP-P) inclus entre juillet 2004 et décembre 2005 ; âge médian : 61 ans (35 % de 65 ans et plus), hommes : 70 %, non-fumeurs : 15 %, stade IV : 76 %, PS 1 = 64 % ; diagnostic histologique : 67 % ; ADK : 48 % et grandes cellules : 9 %.
Nombre médian de cycles : 5 ; dose intensité  > 85 % dans les 2 bras.
Réponse objective : 30 % dans les 2 bras.
Survie médiane : 10,3 mois dans les 2 bras.
Taux de survie à 1 et 2 ans : 42 % et 16 % respectivement dans les 2 bras.
Survie sans progression : 5 mois.
Risque de décès supérieur pour les patients fumeurs (HR = 1,74 ; p < 0.001) avec une survie médiane plus longue pour les non-fumeurs (15 mois) quel que soit le bras de traitement.
Survie des patients avec une histologie non épidermoïde (adénocarcinome : n = 847, HR = 0,84 ; IC 95 % : 0,71-0,99 ; p = 0,03 ; carcinome à grande cellules : n = 153 ; HR = 0,67 ; IC 95 % : 0,48-0,96 ; p = 0,03) est significativement plus longue dans le bras CDDP–P : 11,8 mois vs. 10,4 mois dans le bras CDDP-G (n = 1000, HR = 0,81 ; IC 95 % : 0,70-0,94, p = 0,005).
Survie médiane des patients avec un carcinome épidermoïde (n = 244, HR = 1,23 ; IC 95 % : 1-1,5 ; p = 0,05) est plus longue dans le bras CDDP-G : 10,8 vs. 9,4 mois dans le bras CDDP-P (NS).
Facteurs pronostiques favorables : sexe, race, PS, stade et histologie.
Neutropénie, anémie et thrombocytopénie grade 3 ou 4 significativement plus fréquentes dans le bras CDDP-G.
Nausées significativement plus fréquentes dans le bras CDDP-P.
 
Conclusion
Efficacité similaire et meilleure tolérance hématologique de l’association CDDP-P vs. CDDP-G.
1ère étude prospective de phase III montrant une différence de survie selon le type histologique du CNPC.
 
NDLR
 
Méthode
 
Pas de standardisation de la méthode radiologique d’évaluation  mesure de la progression ?
Pas de panel de relecture anatomo-pathologique.
Analyse statistique : taille de la population non précisée pour démontrer l’hypothèse.
 
Résultats

Proportion élevée de :
- patients avec PS 1 pas de précision sur le nombre de sites métastatiques,
- prélèvements exclusivement cytologiques et CNPC non typés difficulté de typage ADK vs EPI,
- cycles de chimiothérapie administrés dans cette population.

Amélioration de la survie médiane EPI avec CDDP-G non significative (intervalle de confiance incluant le 1) contrairement aux données rapportées dans le résumé de l’article.

Hétérogénéité probable de l’évaluation radiologique compte tenu de la grande variété des centres investigateurs (géographie).

Différences significatives de la toxicité au détriment du bras CDDP-G inhabituelle par rapport à une autre étude de phase III publiée par le même auteur (Scagliotti GV et al. Phase III randomized trial comparing three platinum-based doublets in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002;20:4285-91) mais superposable à l’étude phase III d’Alberola V. et al. (Cisplatin plus gemcitabine versus cisplatin-based triplet versus non platinum sequential doublets in advanced non-small-cell lung cancer: a Spanish Lung Cancer Group phase III randomized trial. J Clin Oncol 2003;21:3207-13).

Au total


Alternative thérapeutique possible pour les patients ayant un ADK, en particulier s’ils sont susceptibles de bénéficier d’une radiothérapie, contre-indiquée en cas d’utilisation de gemcitabine.





Mot-clés : Cancer, non, petites, cellules, CNPC, cisplatine, gemcitabine, pemetrexed, adenocarcinome, metastases, chimiotherapie, survie, traitement

 

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