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Article commenté par : Service des Maladies Respiratoires (CHU Bordeaux) & Groupe WebRCP

Garrido P, Gonzalez-Larriba JL, Insa A, Provencio M, Torres A, Isla D, Sanchez JM, Cardenal F, Domine M, Barcelo JR, Tarrazona V, Varela A, Aguilo R, Astudillo J, Muguruza I, Artal A, Hernando-Trancho F, Massuti B, Sanchez-Ronco M, Rosell R. Long-term survival associated with complete resection after induction chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non–small-cell lung cancer patients: the spanish lung cancer group trial 9901. J Clin Oncol. 2007;25:4736-42.



 

Objectif
Analyser l’activité d’une chimiothérapie d’induction suivie de chirurgie chez les patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules (CNPC) de stade IIIA-N2 et de stade IIIB sélectionnés.
Objectif principal : survie à 3 ans des patients en résection complète.

Méthode
Etude de phase II multicentrique.
Critères d’inclusion : CNPC de stade IIIA-pN2 (médiastinoscopie) et certains stades IIIB (T4N0-1) considérés comme résécable en réunion multidisciplinaire ; T4 défini par l’envahissement des structures médiastinales (nerf récurrent, cœur, gros vaisseaux, trachée, carène, œsophage, corps vertébral) ou autre nodule dans le même lobe. PS : 0-1
Evaluation pré-opératoire par fibroscopie bronchique, radiographie thoracique, TDM thoracique et abdominal, médiastinoscopie, IRM ou échographie transoesophagienne si nécessaire en cas de T4.
Chimiothérapie d’induction par 3 cycles de CDDP 75 mg/m² J1- J21, gemcitabine 1000 mg/m² J1-8, docétaxel 20 mg/m² J1-8-15.
Décision de résection chirurgicale avec curage ganglionnaire prise après le traitement d’induction de manière multidisciplinaire.
Si résection complète sans envahissement ganglionnaire, surveillance ; si pN2 post-opératoire, 2 cycles supplémentaires de la même chimiothérapie d’induction ; si résection incomplète, chimio-radiothérapie par docétaxel 20 mg/m²/semaine et radiothérapie 60 Gy.
Analyse statistique : échantillon de l’étude calculée pour démontrer une réduction de 50% du risque de décès à 3 ans dans le groupe ayant une résection complète

Résultats
136 patients inclus entre décembre 1999 à mars 2003 dans 19 centres en Espagne : âge médian : 60 ans, hommes : 85%, EPI/ADK : 40/38%, poumon Droit : 64%, stade IIIA-N2 : 51% ; 5/67 patients avec T4 du fait de 2 nodules dans le même lobe.
Chimiothérapie d’induction : 3 cycles reçus par 124/136 patients.
Taux de réponse : 56%
Dose intensité : CDDP (85%), gemcitabine (95%), docétaxel (85%).
Toxicité : neutropénie grade 3-4 : 63% ; anémie grade 3-4 : 9% ; thrombocytopénie : 26%.
Thoracotomie : 70% (90/129 patients) dont 50% stade IIIA. Résection complète dans 48% des patients évaluables.
Type de résection (lobectomie/pneumonectomie) : stade IIIA : 41/39% ; stade IIIB : 32/43%.
Mortalité post-op : 7,8% correspondant à des pneumonectomies.
Survie médiane : 15,9 mois non différente entre stades IIIA et IIIB ; survie à 1/3/5 ans : 62/37/21%.
Survie médiane (résection complète/incomplète/absence de résection) : 48,5 (n=62)/12,9 (n=13)/16,8 (n=15) mois (p = 0,005).
Survie médiane stade IIIA/IIIB avec résection complète : 37/61 mois.
Survie médiane (RO vs absence de réponse) : 48 vs 8 mois.
Pas de différence de survie entre les types de résection.
Analyse multivariée des facteurs pronostiques : résection complète (HR = 0,35 ; p< 0,0001), réponse clinique (HR=0,32 ; p < 0,0001), âge < 60 ans (HR = 0,64 ; p = 0,027).

Conclusion
La chimiothérapie d’induction suivie de chirurgie est faisable pour les patients avec un stade IIIA ou un stade IIIB sélectionnés avec résection complète.


NDLR (Web'RCP 15 novembre 2007)

Coordination :
Dr. JM. Vernejoux (CHU Bordeaux)

Participants :
Pr. A. Taytard (CHU Bordeaux), Dr. F. Barlési (CHU Marseille), Dr. P. Bombaron (CH Mulhouse) Dr. JL. Touboul (CH Chalon-sur-Saône)

Quelle est la question ?
Une chimiothérapie suivie d’une exérèse chirurgicale complète est-elle utile pour des patients atteints de Cancers Non à Petites Cellules localement avancés ?

Intérêt de la question
Faible en dehors d’essais thérapeutiques bien conduits (randomisation entre chimiothérapie pré et post opératoire).

Méthodologie
- La paralysie récurrentielle, lorsqu’elle est le seul critère d’envahissement médiastinal de la tumeur doit être côtée T3 et non T4 (classification de Mountain).
- Absence de TDM cérébral et de TEP à l’inclusion.
- Pas de nouveau bilan d’imagerie après le traitement d’induction.
- Chimiothérapie avec 3 molécules inhabituelle (toxicité).
- Méthodologie statistique surprenante : calcul théorique d’un nombre de patients sur la base d’un calcul de différence entre groupes alors qu’il s’agit d’une phase II descriptive sans randomisation.

Résultats
- 12,5% des patients (n = 17) avec une histologie non connue.
- Absence d’information sur les co-morbidités des patients à l’inclusion alors qu’elles sont habituellement fréquentes dans cette population, qu’elles ont une valeur pronostique et constituent des causes d’inopérabilité de patients résécables.
- Biais de sélection majeurs puisque les critères d’opérabilité présents à l’inclusion sont réanalysés après le traitement d’induction conduisant à ne pas opérer 39 patients alors qu’au maximum, les 21 patients en progression auraient dû être seuls réanalysés.
- Perte de chance pour au moins 18 patients (différence entre les 108 patients initialement résécables répondeurs et stables après la chimiothérapie et les 90 patients opérés).
- Faible impact clinique des différences statistiques observées entre les courbes de survie compte-tenu de la petite taille des sous-groupes et des biais de sélection.
- Meilleure survie des stades IIIB.

Discussion
- Aucune critique de la méthode ne figure dans la discussion.

Conclusion – Implication
- L’article ne permet pas de répondre à la question énoncée.
- Préciser le terme « résécabilité ».

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