La transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire

La transplantation pulmonaire est maintenant une thérapeutique validée pour un certain nombre de maladies parenchymateuses et cardio-vasculaires pulmonaires ayant échappé à toutes les thérapeutiques médicales et/ou chirurgicales. Cependant, les résultats, bien qu’en constante amélioration sont encore décevants avec une survie à 5 ans qui n’est que de 50%. Par ailleurs, la pénurie de greffons pulmonaires explique une lourde mortalité sur les listes d’attente. Il est donc impératif de bien poser les indications et de respecter les contre-indications.
Cette thérapeutique ne s’adresse qu’à des malades âgés de moins de 60 ans n’ayant aucune autre défaillance d’organes et avec le moins possible de facteurs de surmortalité que sont les signes majeurs d’imprégnation cortisonée, la colonisation par des germes pan-résistants ou des micro-organimes particuliers tels que les mycobactéries atypiques ou les champignons, les antécédents trop récents de toxicomanie (tabac, alcool, drogues) et bien sûr la fragilité pychologique.

Les principales indications sont au nombre de quatre. La mucoviscidose représente l’indication élective de la transplantation bi-pulmonaire. Les critères d’inscription sur la liste d’attente sont d’ordre fonctionnel comme le VEMS < 25 % des valeurs théoriques avec hypoxie et hypercapnie, mais aussi cliniques comme l’antibiodépendance, la colonisation par des pseudomonas multi-résistants, l’augmentation du nombre des hospitalisations ou la cachexie croissante. Il ne faut pas non plus écarter des critères de qualité de vie très importants à prendre en compte chez des adolescents et de jeunes adultes. Les critères sont sensiblement les mêmes pour les patients porteurs de dilatation de bronches.

La seconde indication, plus discutée dans la littérature, est la BPCO avec ou sans emphysème et bien sûr l’emphysème par déficit en alpha1-antitrypsine. L’intoxication tabagique doit être arrêtée depuis plus de six mois (et vérifiée) et les possibilités de chirurgie de réduction de volume doivent avoir été envisagées. Les critères fonctionnels sont là aussi l’obstruction très sévère avec ou sans distension, l’effondrement de la TLCO et les perturbations gazométriques ayant imposé le recours à l’oxygénothérapie et/ou la ventilation non invasive. Un bon critère de gravité est l’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire. Dans cette indication, tous les types de transplantation peuvent être envisagés mais la greffe bi-pulmonaire semble être le meilleur choix particulièrement chez les sujets très jeunes (meilleure survie, meilleurs résultats fonctionnels, absence de complications du poumon natif laissé en place..).

La fibrose pulmonaire représente la principale indication de la transplantation uni-pulmonaire. Encore faut-il être certain de l’absence de colonisation par un agent pathogène dans ces poumons très remaniés. La mortalité très importante sur les listes d’attente des patients porteurs de fibrose pulmonaire idiopathique de type UIP mérite de redonner les critères d’inscription. Si la mise en route d’un traitement médical associant corticoïde et autre immunosuppresseur (en général azathioprine) n’apporte pas d’amélioration et dès le recours à l’oxygénothérapie, le patient doit avoir un bilan pré greffe très rapide pour une inscription en urgence. Enfin, la dernière indication de transplantation est devenue beaucoup plus rare depuis l’apparition des molécules spécifiques vasodilatatrices. Il s’agit de l’hypertenson artérielle pulmonaire. En résumé, le patient porteur d’une HTAP du groupe 1 de la classification de Venise, qui reste en stade IV de la NYHA malgré un traitement optimum associant la prostacycline par voie intra-veineuse et en général 1 ou 2 autres molécules de mécanisme d’action différent doit être très rapidement mis sur liste d’attente. Les choix sont alors la transplantation cardio ou bi-pulmonaire.

S’il est évident que des indications bien posées contribuent à un meilleur résultat, il n’en demeure pas moins certain que la transplantation pulmonaire reste une thérapeutique à haut risque avec de nombreuses complications. La défaillance primaire du greffon est la première rencontrée et le plus souvent peu prévisible si la durée d’ischémie froide n’est pas trop longue. Incapable de la prévenir, les progrès sont allés vers l’utilisation d’assistance extérieure telle que l’ECMO qui permet, dans certain cas, d’attendre une récupération de la fonction du greffon. Le deuxième groupe de complication est d’ordre bronchique ou trachéal et concerne les complications de la cicatrisation des anastomoses. En effet, privé de la vascularisation artérielle bronchique, cette cicatrisation peut être difficile et conduire à des tableaux variant de la sténose aux granulomes ou à la déhiscence responsable de médiastinite avec choc septique et trop souvent décès. Les complications infectieuses (bactériennes, virales ou mycotiques) restent la première cause de mortalité à court terme alors que le rejet aigu pulmonaire est relativement peu fréquent depuis l’amélioration du traitement immunosuppresseur. En revanche, le rejet chronique appelé aussi bronchiolite oblitérante est la première cause de mortalité à long terme et touche plus de 50% des patients. Sa pathogénie est encore mal connue mais de nombreux phénomènes y contribuent : mauvais matching HLA, épisodes de rejet non ou mal traités, infections à cytomégalovirus, physiologie du poumon transplanté, reflux gastro-oesophagien, hypogammaglobulinémie…Sa prévention est impossible mais l’amélioration de la prise en charge des malades permet de retarder l’heure de son installation et surtout sa gravité. Elle reste cependant la principale cause de retransplantation des malades. Enfin, à côté de ces complications liées à la transplantation, il ne faut pas oublier toutes complications iatrogènes dont la prévention ou le traitement nécessite une grande vigilance : insuffisance rénale, HTA, dyslipidémie sévère, lymphome malin EBV-induit…

Sur le plan thérapeutique, après un traitement d’induction (juste après la greffe) qui peut comporter soit du sérum anti- lymphocytaire, soit un inhibiteur du récepteur de l’interleukine 2, les patients bénéficient, à vie, d’une triple immunosuppression qui associe une anticalcineurine (ciclosporine ou tacrolimus), des corticoïdes à dose faible (arrêté chez les enfants) et d’un inhibiteur du cycle cellulaire (azathioprine ou mycophénolate mofétil). Plus récemment, et après obtention d’une cicatrisation complète, un inhibiteur des mTOR (Everolimus ou Sirolimus) peut remplacer les deux produits majeurs. Bien entendu, cette immunosuppression doit être surveillée et adaptée selon l’état clinique du patient et les complications.

Ce tableau, trop rapide et souvent un peu noir, de la transplantation pulmonaire ne doit pas faire oublier qu’elle s’adresse à des patients jeunes dont le pronostic vital est menacé dans les deux ans et que les résultats, en constante amélioration, restent nettement meilleurs que ceux observés dans le traitement du cancer du poumon.

Réf :  Orens J.B et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates : 2006 update – A consensus report from the pulmonary scientific council of the international society for heart and lung transplantation. JHLT 2006;25:745-56. Trulock E.P. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official Adult Lung and Heart-Lung Report – 2007. JHLT 2007; 26:782-96