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Transplantation pulmonaire et/ou cardio-pulmonaire
Indications

Créé le 10/08/2001 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 14/09/2011)
     
     
  
3 types d'intervention
cardio-pulmonaire : HTAP ; mucoviscidose ; DDB
mono-pulmonaire : BPCO et emphysème avec déficit en a-1-antitrypsine ; fibrose pulmonaire
bi-pulmonaire : tous les cas précédents
 
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Infections actives par Hépatite B et/ou Hépatite C active avec preuve histologique d'une atteinte hépatique notableà
L'infection à VIH devrait être bientôt retirée des contre-indications absolues

Infection par le complexe Burkholderia cepacia
Néoplasies évolutives ou récentes (intervalle de 5 ans conseillé) ;cela pourrait conduire à introduire el Pet scan dans le bilan pré-greffe
Dysfonctionnement irréversible d'organes "nobles"
Affections neuro-musculaires dégénératives/ déformations thoraciques majeures
Toxicomanies diverses actives ou récentes (doivent être interrompues depuis au moins 6 mois) : tabac, alcool, drogues
Problèmes psychiatriques graves / absence de soutien social suffisant et fiable
Inobservance documentée à un suivi/traitement médical
  
CONTRE INDICATIONS RELATIVES OU TEMPORAIRES
Age : TCP : 50 ans ; TBP : 55 ans ; TMP : 60 ans ; et quelquefois au-delà de 65 ans en fonction de l'âge fonctionnel du malade
Ventilation mécanique invasive
Corticothérapie systémique prolongée
Ostéoporose sévère symptomatique
Déséquilibres nutritionnels par excès ou défaut, sans qu'aucun seuil clair d'exclusion n'ait été clairement défini
Symphyse pleurale
Infections bactériennes, virales, parasitaires, fongiques
Chaque co-morbidité doit être évaluée attentivement pour chaque malade
    
Un score d'attribution des greffons pulmonaires existe aux Etats Unis ; il vise à prédire, avant la greffe, l'utilité potentielle pour le malade greffé.
   
INDICATIONS
Fibrose pulmonaire primitive
Preuve histologique ou radiologique d'UIP et un des critères suivants
Baisse de 10 % ou plus de la CVF pendant les 6 mois de suivi
Dyspnée d'aggravation régulière sous un traitement médical (corticoïdes et/ou cytostatiques)

Syndrome restrictif marqué : CV, CPT < 60-65 % de la théorique, TLCO < 39 % th

Désaturation sous 88 % pndant le test de marche de 6 min
Aspect de rayon de miel à la TDM (score de fibrose > 2)
Hypertension pulmonaire secondaire évolutive
    
Bronchopneumopathie chronique obstructive et emphysème
Index BODE entre 7 et 10 ou au moins un des critères suivants
Antécédents d'hospitalisation pour décompensation avec hypercapnie > 50 mmHg
VEMS < 20 % Th après bronchodilatation, ou détérioration rapide
Hypoxémie < 55mmHg et/ou PaCO2 55mmHg au repos; TLCO < 20 %
Hypertension pulmonaire secondaire ou coeur pulmonaire ou les deux malgré l'oxygénothérapie
Retentissement notable sur la qualité de vie
Augmentation de la fréquence et de la sévérité des exacerbations
  
Mucoviscidose et maladie bronchiectasiante
VEMS < 30 % th ou détérioration respiratoire rapide si VEMS > 30 % et/ou un des critères suivants,
PaO2 < 55mmHg et PaCO2 > 50mmHg au repos à l'état stable
Augmentation des besoins d'oxygène
Hypercapnie
Hypertension artérielle pulmonaire

Augmentation de la fréquence et de la sévérité des exacerbations infectieuses, antibio-dépendance et antibio-résistance croissantes, augmentation des hospitalisations

Complications pulmonaires récentes (pneumothorax, hémoptysies récidivantes)

Altération de l'état général, perte régulière de poids, sans amélioration franche au décours de l'antibiothérapie parentérale, nécessitant un support nutritionnel

Altération notable de la qualité de vie
  
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
Dyspnée de stade III ou IV (New York Heart Association) malgré un traitement médical bien conduit (prostacycline)
  Test de marche de 6 minutes bas (350 m) ou en baisse

Paramètres hémodynamiques : pression artérielle pulmonaire moyenne > 55mHg, pression auriculaire droite moyenne > 15 mm Hg, index cardiaque < 2L/min/m2

   
Autres
Lymphangioléiomyomatose, sarcoïdose, atteinte pulmonaire de la sclérodermie chez des paatients attentivement sélectionnés ...
   
COMPLICATIONS
hémorragies immédiates
œdème pulmonaire de réimplantation (dans les 72h après l'intervention)
défaillance hémodynamique

rejet aigu : surtout dans les 3 premiers mois ; l'incidence diminue après la première année  
dyspnée croissante, fièvre, baisse des paramètres ventilatoires, hypoxémie, images de pneumopathie interstitielle, alvéolaire voire pleurales
renforcement du traitement immunosuppresseur

 

bronchiolite oblitérante (rejet chronique) ; touche 50 % des survivants
dyspnée croissante, toux productive, baisse des paramètres ventilatoires, hypoxémie, piégeage et bronchectasies à la TDM
Facteurs de risqque prinncipaux : rejet aigu, bronchiolite lymphocytaire
renforcement du traitement immunosuppresseur

complications infectieuses : causes principales de décès précoces et tardifs : pneumonie bactérienne, infection à CMV, aspergillose invasive
complications bronchiques : ischémie avec déhiscencce de l'anastomose, sténoses bronchiques
syndromes lymphoprolifératifs et cancers
récidive de la maladie initiale : sarcoïdose, lymphangiomyomatose, histiocytose à cellules de Langerhans...
 
RESULTATS
greffes cardio-pulmonaires : survie actuarielle : 60 % à 1 an ; 40 % à 5 ans ; médiane : 2,8 ans

greffes mono et bi-pulmonaires : survie actuarielle : 70 % à 1 an ; 50 % à 5 ans
les résultats sont meilleurs avec les emphysèmes (76 % à un an, qu'avec les mucoviscidoses et fibroses ou les maladies vasculaires pulmonaires (59 % à 1 an).

   
 

Réf :
ERS. Lung transplantation. eds Boe J, Estenne M, Weder W. 2003;8:monograph 26
Kotloff RM, Thabut G. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:159-71
Mal H, Brugiere O, Thabut G, Fournier M. Transplantation pulmonaire. Encycl Med Chir Pneumologie 6-000-P-40 2003;11p
Reynaud-Gaubert M, Pison Ch, Stern M, Haloun A, Velly JF, Jacquelinet C, Navarro J, Mornex JF pour le groupe transplantation pulmonaire de SPLF-SCTCVLF-EG-AFLM. Rev Mal Respir 2000;17:1119-32

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