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Tests au NO

Créé le 07/01/2008 Auteurs : H. Guénard, AT Dinh-Xuan (Mis à jour le 24/01/2008)
     
     

Test au NO inhalé (Pr H. Guénard)

Le NO est un médiateur endothélial qui induit une relaxation de la musculature lisse vasculaire pulmonaire qui s’oppose par exemple à la vasoconstriction hypoxique.
Cet effet a permis de proposer le NO inhalé comme traitement vasodilatateur pulmonaire. L’avantage par rapport aux donneurs de NO (dérivés nitrés de type trinitrine) étant que le NO inhalé n’a pas d’effet systémique car capté rapidement par l’hémoglobine.
En réanimation, le NO inhalé a été utilisé chez des adultes ayant un SDRA. Bien que le NO réduise effectivement la pression artérielle pulmonaire, son utilisation n’a pas permis de réduire la mortalité dans cette affection. Il peut être utilisé à titre ponctuel en per-opératoire en chirurgie thoracique.
Dans l'HTAP de l’adulte le NO inhalé en aigu à la concentration de 20ppm entraine rapidement dans certains cas une réduction de la pression et des résistances vasculaires. Les malades répondeurs au NO sont susceptibles d’être traités au long cours avec de fortes doses d’anticalciques. L’administration chronique permanente de NO à ces malades a été envisagée mais comporte deux risques : la toxicité du NO inhalé à long terme qui est mal connue bien que probablement faible, un risque de rebond à l’arrêt même ponctuel du traitement. Les nouveaux nés souffrant de cette maladie sont par contre traités efficacement par le NO inhalé sans qu’apparaisse d’effet secondaire marqué.

Mesure du NO exhalé (Dr AT. Dinh Xuan)

La production de NO endogène est normalement liée à l’activité d’une enzyme constitutive. L’inflammation provoque l’activation d’une enzyme inductible responsable d’une augmentation des concentrations expirées.
Plusieurs arguments plaident en faveur d'une relation étroite entre l'augmentation du NO dans l'air expiré et l'inflammation bronchique :
   il existe une évolution parallèle entre la concentration du NO exhalé et l'inflammation des voies aériennes, notamment au cours des infections virales des voies aériennes supérieures, le NO augmentant à l'acmé de la maladie pour revenir à la normale avec la régression des symptômes ;
   un traitement par des glucocorticoïdes inhalés réduit la production excessive du NO chez des patients asthmatiques en la ramenant à un niveau comparable à celui des sujets sains.
Les principales conclusions concernant la place et l’intérêt de cet examen dans le diagnostic et le suivi de la maladie asthmatique peuvent se résumer ainsi :
   la concentration fractionnaire du NO dans l’air expiré (FENO) est augmentée chez les sujets asthmatiques par rapport aux témoins sains. Au delà de 13 ppb (parties par milliard), l’existence d’un asthme est fortement probable ;
   l’augmentation de FENO a une sensibilité et une spécificité supérieures à celles obtenues avec la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP), du volume expiré maximal à la première seconde (VEMS) et du rapport VEMS sur capacité vitale forcée (CVF). Dans ce contexte, la mesure du NO exhalé présente les mêmes valeurs de sensibilité et de spécificité que celles obtenues avec le comptage des polynucléaires éosinophiles dans l’expectoration induite ;
   les variations de FENO permettent de détecter les modifications infra-cliniques de l’inflammation bronchique ;
   la mesure du NO exhalé permet d’ajuster la corticothérapie inhalée à l’état clinique du patient asthmatique aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant ;
   chez l’enfant asthmatique sevré de corticoïdes inhalés, la mesure répétée du NO exhalé permet de prédire les rechutes (avec la survenue de nouvelles crises d’asthme).
Cependant :  
   l'augmentation de la concentration du NO exhalé n'est pas spécifique à l'asthme mais serait plutôt liée à l'inflammation des voies aériennes telle que l'on peut trouver dans d'autres maladies comme la dilatation des bronches (voir ci-dessous) ;
   toutes les maladies inflammatoires des voies aériennes ne sont pas obligatoirement associées à une augmentation de la concentration du NO exhalé. Citons la bronchite chronique post-tabagique et la mucoviscidose où la concentration du NO dans l'air expiré est soit diminuée (tabagisme chronique) soit peu différente (mucoviscidose) par rapport aux valeurs normales.

Conditions associées à une modification de la concentration du NO dans l'air expiré

Augmentation de la concentration du NO expiré
Maladies inflammatoires des voies aériennes
   asthme de l'adulte
   dilatation des bronches
   infections virales
   rhinite allergique
Maladies inflammatoires du parenchyme pulmonaire
   alvéolite infectieuse
   sclérodermie systémique
   syndrome hépato-pulmonaire
   exercice physique / hyperventilation isocapnique

Diminution de la concentration du NO expiré
   tabagisme chronique
   syndrome de Kartagener
   causes iatrogènes (corticoïdes, analogues de la L-arginine)

Réf
Dinh-Xuan AT. Rôle du monoxyde d'azote en physiologie respiratoire et dans la physiopathologie des maladies pulmonaires. Rev Mal Respir 1996; 13: 381–8
Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Green RH, Brightling CE, Wardlaw AJ, Pavord ID. The use of exhaled nitric oxide to guide asthma management - A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:231-7
Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Eng J Med 2005;352:2163-73


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