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Réhabilitation respiratoire

Créé le 12/10/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 16/10/2013)
     
     

La fonction respiratoire n'est pas le seul paramètre de la sévérité et du pronostic des maladies respiratoires.
Il faut aussi prendre en compte
la capacité d'exercice,
la capacité à participer aux activités quotidiennes, éléments essentiels de la qualité de vie liée à la maladie.
L'intolérance à l'exercice est l'un des principaux facteurs limitant la participation aux activités quotidiennes des malades respiratoires chroniques.

Facteurs contribuant à la limitation de l'exercice chez les malades respiratoires chroniques
limites ventilatoires : augmentation de l'espace mort, anomalies des échanges gazeux, augmentation des besoins ventilatoires du fait du déconditionnement et du trouble fonctionnel des muscles périphériques ; chez l'emphysémateux, en particulier, allongement du temps de vidange des poumons pendant l'expiration dû à l'obstruction bronchique et aggravé pendant l'exercice avec hyperinflation dynamique, augmentation du travail respiratoire, augmentation de la charge sur les muscles respiratoires et augmentation de la perception de l'inconfort respiratoire.
Ces limites sont aggravées par le déclin naturel, lié à l'âge, de la fonction respiratore et les effets du déconditionnement physique.
L'entraînement diminue l'exigence ventilatoire, ralentit l'expiration et réduit l'hyperventilation dynamique.
anomalies des échanges gazeux.
anomalies du fonctionnement cardiaque : augmentation de la post-charge du ventricule droit du fait de l'augmentation des résistances pulmonaires, de la vasoconstriction hypoxique et de la polyglobulie. En cas d'hypertrophie ventriculaire droite on peut observer des troubles du rythme et un retentissement sur le cœur gauche.
troubles fonctionnels des muscles
    squelettiques : amaigrissement, déconditionnement, inflammation systémique, stress oxydatif, anomalies des échanges gazeux, corticothérapie ; particulièrement handicapant pour les muscles des membres inférieurs directement liés à la capacité de déambulation.
    respiratoires : conduisant à l'hypercapnie, la dyspnée, la désaturation nocturne et la baisse de la capacité d'exercice.

Définition de la réhabilitation (2013)
La réhabilitation pulmonaire est une intervention globale basée sur une évaluation approfondie du patient, suivie de traitements adaptés au patient qui incluent, sans que cela soit une limitation, l'entrainement à l'exercice, l'éducation et des changements de comportements faits pour améliorer l'état physique et psychologique des malades atteints de maladies respiratoires chroniques et pour promouvoir l'adhésion à des comportements visant à améliorer la santé (Spruit, 2013).

Caractéristiques d'une bonne réhabilitation
multidisciplinaire : intégrant plusieurs disciplines médicales dans un programme global.
individualisée : évaluation, attention et programme adaptés à chacun avec des objectifs réalistes.
attentive au physique comme au psychologique et au social.

Objectifs de la réhabilitation
réduire les symptômes (moins de dyspnée à charge égale).
améliorer l'activité quotidienne (mais il n'est pas certain que cela se traduise dans la vie de tous les jours).
restaurer le plus haut niveau possible d'autonomie du patient et ses interactions sociales.

Tests d'exercice

Test de marche de 3, 6 ou 12 minutes avec mesure de la distance parcourue.
Test d'exercice sur bicyclette ergométrique
Test d'exercice sur tapis roulant
Il est recommandé de réaliser, avant la mise en œuvre d'un programme de réhabilitation, une épreuve d'effort maximale à charge croissante (A).
 
Avantages démontrés de la réhabilitation respiratoire dans les BPCO Preuve
  Améliore la capacité d'exercice à fréquence respiratoire et cardiaque égale A
  Réduit l'intensité de l'essoufflement perçu A
  Améliore la qualité de vie liée à la santé A
  Réduit le nombre d'hospitalisations et les durées de séjour A
  Réduit l'anxiété et la dépression liée à la BPCO A
  L'entraînement en force et endurance des membres supérieurs améliore leur fonction A
  Les bénéfices se poursuivent au-delà de la période d'entraînement A
  Améliore la survie A
  L'entraînement des muscles respiratoires est bénéfique, surtout quand il est combiné à un entraînement général B
  Une intervention psycho-sociale est utile B
  
La réhabilitation respiratoire doit être indiquée et réalisée par un spécialiste.
  
Contenu de la réhabilitation respiratoire
Les programmes de réhabilitation s'adressent à des malades motivés ; ils sont très variables mais incluent

un entraînement à l’exercice (recommandations) :
20 séances, 3 fois par semaine
préférer les exercice à forte intensité
entraîner les membres supérieurs et inférieurs. Il peut porter spécifiquement sur les membres supérieurs dont l'activité est souvent à l'origine d'une dyspnée marquée liée à une augmentation du travail diaphragmatique. Bien qu'il n'y ait pas de preuve de l'efficacité, on peut aussi entraîner les muscles inspiratoires (Lötters, 2002)
combiner puissance et endurance (Ortega, 2002)
stimulation électrique qui améliore la puissance musculaire et la capacité d'exercice
Les exercices d'assouplissement n'ont pas démontré leur efficacité
avant les exercices, optimiser la fonction respiratoire (bronchodilatateurs)
pendant l'exercice, l'oxygénothérapie peut être utile même s'il n'existe pas de désaturation lors du test initial
La stimulation électrique neuro-musculaire peut être utilisée chez les malades affaiblis (
Vivodtzev, 2006)

une prise en compte de la nutrition (Steiner, 2003)
une éducation (Scherer, 1998), incluant les techniques de drainage bronchique si nécessaire, visant une modification des comportements
un soutien psychologique (prise en compte de l'anxiété et de la dépression) et social (accompagnement) (Devine, 1996) mais le réentraînement a, par lui-même, une action sur les paramètres psycho-sociaux (Guell, 2006)
sans stratégie d'entretien, les bénéfices diminuent sur 6 à 12 mois ; mais l'organisation de l'entretien optimal n'est pas clairement défini.
   
Durée de la réhabilitation respiratoire
la durée optimale d'un protocole de réhabilitation n'est pas connue (entre 4 semaines et 6 mois) (Finnerty, 2001 ; Sewell, 2006)
   
Comment conserver le résultat obtenu avec la réhabilitation respiratoire ?
le bénéfice obtenu est, le plus souvent, perdu en quelques semaines
l'observance des programmes d'entretien à domicile est généralement faible
les programmes de suivi post-réhabilitation semblent peu efficaces (Brooks, 2002 ; Ries, 2003)
la répétition de programmes courts peut favoriser la préservation du résultat
   

Au total, recommandations
La réhabilitation est efficace quel que soit son lieu de réalisation, en institution, en ambulatoire ou au domicile du malade (A). 
L'entrainement des muscles permettant la déambulation est un élément obligatoire de la réhabilitation des malades BPCO (1A).
La réhabilitation respiratoire améliore la dyspnée des malades BPCO (1A).
La réhabilitation respiratoire améliore la qualité de vie liée à la santé des malades BPCO (1B).
La réhabilitation respiratoire réduit le nombres de jours d'hospitalisation et les autres mesures de consommation de soins chez les patients BPCO (2B).
La réhabilitation respiratoire est coût-efficace chez les patients BPCO (2C).
Il n'y a pas assez de données pour savoir si la réhabilitation respiratoire améliore la survie des patients BPCO.
Les programmes de réhabilitation respiratoire apportent des bénéfices psycho-sociaux aux malades BPCO (2B).
6 à 12 semaines de réhabilitation respiratoire améliorent plusieurs paramètres d'efficacité qui déclinent ensuite en 12 à 18 mois (1A).
Quelques bénéfices comme la qualité de vie liée à la santé persistent entre 12 et 18 mois (1C).
Les programmes de réhabilitation respiratoire plus longs (12 semaines) apportent des bénéfices soutenus plus importants que les programmes plus courts (2C).
Les stratégies de maintenance après une réhabilitation respiratoire ont un effet modeste sur les résultats au long cours (2C).

L'entrainement des membres inférieurs à une intensité plus élevée apporte des bénéfices physiologiqes plus grands que les entrainements à basse intensité chez les patients BPCO (1B).
Les exercices à basse ou haute intensité produisent des bénéfices cliniques chez les patients BPCO (1A).
L'addition d'une composante puissance dans les exercices d'un programme de réhabilitation respiratoire améliore la force et la masse musculaire (1A).
Les connaissances scientifiques actuelles ne soutiennent pas l'usage en routine des agents anabolisants dans la réhabilitation respiratoire des patients BPCO (2C).
L'entrainement en endurance des membres supérieurs est bénéfique aux patients BPCO et devrait être inclus dans les programmes de réhabilitation respiratoire (1A).
Les connaissances scientifiques actuelles ne soutiennent pas l'usage en routine de l'entrainement des muscles inspiratoires comme élément essentiel de la réhabilitation respiratoire (1B).
L'éducation devrait être un élément intégral de la réhabilitation respiratoire. Elle devrait inclure une information sur la prise en charge, en collaboration, la prévention et le traitement des exaceerbations (1B).
Il y a peu de preuves soutenant les bénéfices d'interventions psycho-sociales comme modalité thérapeutique utile (2C).
Bien qu'il n'y ait aucune recommandation du fait du manque de preuves, la pratique courante et l'opinion des experts soutiennent l'inclusion d'interventions psycho-sociales comme éléments d'un programme de réhabilitation respiratoire global pour les patients BPCO.
L'oxygénothérapie devrait être utilisée pendant les exercices de réhabilitation chez les patients ayant une désaturation sévère à l'exercice (1C).
Administrer de l'oxygène pendant un programme d'exercices à forte intensité chez des patients sans hypoxémie d'exercice peut améliorer les gains en endurance (2C).
Chez certains patients sélectionnés avec une BPCO sévère, ajouter une ventilation non invasive produit une amélioration modeste de la performance à l'exercice (2B).
Il n'est pas recommandé de prescrire plus d'un programme médicalisé par an ; la poursuite de l'entraînement à domicile doit être privilégiée (B).
supplémentation nutritionnelle dans la réhabilitation respiratoire des patients BPCO./font>
La réhabilitation respiratoire est bénéfique à quelques patients avec des insuffisances respiratoires chroniques autres que des BPCO (1B).
Bien qu'aucune recommandation ne soit fournie du fait du manque de preuves, la pratique courante et l'opinion des experts suggèrent que la réhabilitation respiratoire de patients insuffisants respiratoires autres que la BPCO pourrait être modifiée pour inclure des stratégies thérapeutiques spécifiques à chaque maladie et chaque patient en plus des stratégies thérapeutiques communes aux patients BPCO et non-BPCO.

Place de la réhabilitation dans la prise en charge thérapeutique du BPCO en état stable

Le réentraînement à l'exercice doit être conseillé aux patients dyspnéïques, avec une limitation d'activité dont la BPCO est modérément sévère ou sévère.
Mais elle n'est efficace, dans le long terme, que dans la mesure où le patient est résolu à maintenir une activité physique régulière après la période de réentraînement (
Heppner, 2006).
Après une exacerbation, elle doit être envisagée précocement et améliore l'état clinique du malade (Man, 2004).
Elle est contre-indiquée chez les patients ayant des problèmes orthopédiques ou neurologiques gênant la mobilité ou la participation, chez ceux ayant des co-morbidités mal contrôlées (psychiatrique, cardiaque).

Bien qu'il y ait peu de preuves de son utilité, une simple activité physique régulière peut, déjà, être utile (Garcia-Aymerich, 2006) et est recommandée à tous les patients BPCO.

Effets secondaires
Ils sont très rares : lésions musculaires ou squelettiques ; bronchospasme induit par l'exercice ; accident cardio-vasculaire bilan cardiaque avant de débuter un programme d'exercice.

Prise en charge thérapeutique de l'état stable en fonction de la sévérité

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