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Reflux Gastro-Oesophagien (RGO)
et manifestations respiratoires

Créé le 21/04/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 09/09/2007)
     
     

Clinique

Pyrosis  : douleur épigastrique, à type de brûlure, à irradiation thoracique rétro-sternale partant de la pointe de l'appendice xiphoïde et remontant dans le thorax, accentuée par la position penché en avant et/ou couché ; mais les reflux non acides atteignant le larynx peuvent faire tousser.
Douleurs constrictives pseudo-angineuses
Régurgitations acides, goût amer dans la bouche, souvent post-prandiale, aggravée par le primo-décubitus et l'antéflexion, mauvaise haleine
Éructations
Hoquet chronique

Dysphagie
Dysphonie
surtout le matin (raucité de la voix  ; enrouement)
Paresthésies pharyngées ; rhinopharyngites à répétition ; "fausses angines"
Toux aggravée par les médicaments et aliments qui réduisent le tonus du sphincter du bas œsophage (chocolat, café, alcool, corps gras) ; elle peut être le seul symptôme du RGO
Sibilants quelquefois

Mais, plus de la moitié des patients ayant un RGO n'ont pas de symptômes.
Les symptômes typiques du RGO chez le sujet âgé sont : la régurgitation, la dysphagie, les symptômes respiratoires et les vomissements mais pas le pyrosis (Räihä, 1991). Ils sont souvent associés à des plaintes atypiques (douleurs abdominales ; douleurs thoraciques) (Räihä, 1992).

Toujours interroger un asthmatique sur des épisodes de dysphonie, de toux survenant après les repas ou lorsqu'il s'allonge.

Des reflux non acides peuvent aussi être observés.

Reflux pharyngo-laryngé : reflux de contenu gastrique au niveau du pharyngo-larynx.

L'examen ORL révèle la présence de lésions inflammatoires pharyngo-laryngées (oedème, érythème, épassissement de la paroi postérieue du pharynx).

Examens complémentaires
Endoscopie digestive : inutile avant traitement si symptomatologie typique, âge < 50 ans ; recommandée dans les autres cas
pH-métrie : si symptômes atypiques en cas d'œsophagite ; échec du traitement anti-sécrétoire
Manométrie œsophagienne : suspicion de troubles moteurs de l'œsophage
Impédancemétrie œsophagienne : suspicion de reflux non acides

Manifestations respiratoires liées au RGO
Asthme, (Sontag, 2004) ; prévalence du RGO dans l'asthme estimée entre 35 et 90 % ; mais l'obstruction bronchique dans l'asthme peut être responsable de reflux sous l'effet du relachement du sphincter inférieur de l'oesophage (Zerbib, 2002)
BPCO
Toux, plutôt quinteuse, nocturne ;
Bronchites et pneumopathies récidivantes "inexpliquées" (inhalations)
DDB
Fibrose pulmonaire interstitielle

Mécanismes des manifestations respiratoires
Réflexe bronchoconstricteur médié par le X ; l'oesophage et l'arbre bronchique partagent la même innervation ; il est possible que le reflux induire une bronchoconstriction ;
Augmentation de l'HRB aspécifique par l'acidité de l'oesophage
Micro-aspirations ; elles peuvent stimuler la partie supérieure des voies aériennes et proviquer une augmentation des résistance
Reflux non acides atteignant le larynx

Modification de la réponse immunitaire : les micro-aspirations peuvent favoriser le relachement préférentiel de médiateurs Th2

Thérapeutique
Si l'histoire clinique est typique :

traitement anti-acide (inhibiteur de la pompe à proton -IPP- surtout, à dose double du traitement standard), prokinétique et mesures anti-reflux (pas d'alimentation ou de boisson dans les 2 heures avant d'aller au lit ; tête du lit relevée de 20 cm ; éviction du café, de l'alcool et de tout aliment susceptible d'aggraver le reflux), arrêt du tabac et de l'alcool, éviter les repas 2 à 3 heures avant le coucher
2 semaines de traitement sont insuffisantes ; durée moyenne d’un traitement efficace, 2 à 3 mois à prolonger 3 mois après l’arrêt de la toux

l'ipratropium bromide (anticholinergique) réduit la toux
les IPP agissent surtout sur la toux nocturne (Poe, 2003) ; un traitement anti-reflux agressif règle le problème de la toux dans presque tous les cas
 

chez les asthmatiques (enfant ou adulte) avec RGO, il n’y a globalement pas d’amélioration de l’asthme après traitement du RGO.
Des sous-groupes de malades peuvent cependant bénéficier du traitement (asthmatiques sévères avec symptômes nocturnes et symptômes de reflux acide ; Littnerr, 2005 ; Kiljander, 2006), mais il est difficile de prédire qui répondra au traitement (Gibson, 2000).

ces traitements n’ont pas d’effet sur la fonction respiratoire de base

observer le résultat clinique avant bilan complémentaire

Si le lien symptômes bronchiques-RGO est net, si le traitement médical est inopérant chirurgie

Réf :
Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev  2000;2:CD001496
Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, Illueca M, Beckman O, Sostek MB. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1091-7
Harding SM et al. The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. Chest 1997;111:1389-1402
Littner MR, Leung FW, Ballard ED 2nd, Huang B, Samra NK; Lansoprazole Asthma Study Group. Effects of 24 weeks of lansoprazole therapy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms. Chest 2005;128:1128-35
Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease - Experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003;123:679-84
Räihä I, Hietanen E, Sourander L. Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in elderly. Age Ageing 1991;20:365-70
Räihä IJ, Impivaara O, Seppälä M, Sourander LB. Prevalence and characteristics of symptomatic gastroesophageal reflux disease in the elderly. J Am Geriatr Soc 1992;40:1209-11
Sontag SJ, O'Connell S, Miller TQ, Bernsen M, Seidel J. Asthmatics have more nocturnal gasping and reflux symptoms than nonasthmatics, and they are related to bedtime eating. Am J Gastroenterol 2004;99:789-96
Zerbib F, Guisset O, Lamouliatte H, Quinton A, Galmiche JP, Tunon de Lara JM. Effects of bronchial obstruction on lower esophageal sphincter motility and gastroesophageal reflux in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1206-11

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