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Nodules pulmonaires
Stratégie de prise en charge

Créé le 28/12/2002 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 17/02/2012)
     
     

La fréquence des nodules pulmonaires dans les essais de dépistage va de 40 à 60 % ; il est donc vraisemblable qu'avec la banalisation du scanner thoracique, le nombre de nodules découverts va augmenter, avec l'obligation de faire face à l'inquiétude principale, le cancer bronchique.
Pouvoir prédire la malignité d'un nodule pulmonaire est donc un élément essentiel de la prise en charge, la majorité d'entre eux étant bénins (granulomes aspécifiques, infections granulomateuses, hamartomes).

On peut distinguer des facteurs de risque
cliniques : âge, antécédents de cancer, tabagisme, délai depuis le sevrage, BPCO, exposition à l'amiante
scannographiques : taille, densité, limites

Risque de cancer broncho-pulmonaire devant un nodule pulmonaire unique (Ost, 2012)

Risque de cancer
Bas
Intermédiaire
élevé
Taille (mm)
< 8
8-20
> 20
Age (années)
< 45
45-60
> 60
Antécédent de cancer
non
oui
Tabagisme
jamais
actuel < 1 paquet/j
actuel ≥ 1 paquet/j
Sevrage
≥ 7 ans
< 7 ans
jamais
BPCO
non
oui
Exposition amiante
non
oui
Caractéristiques nodule
lisse
lobulé
spiculé

2 autres scores (Mayo Clnic et Veteran Administration) ont été testés, dont le niveau de performance est très proche, pour estimer la probabilité a priori de la malignité d'un nodule pulmonaire isolé ; ils reposent essentiellement sur 3 critères cliniques et radiologiques
critères cliniques :
âge : risque multiplié par 2 par tranche de 10 ans,
tabagisme et délai depuis severage : risque diminué de 40 % par 10 années de sevrage ; risque multiplié par 8 si le malade est fumeur,
antécédents de cancer ;
critères radiologiques :
diamètre : risque augmenté de 10 % par mm de diamètre,
spiculation,
localisation dans le lobe supérieur.

Mais d'autres critères doivent attirer l'attention : liaison à la plèvre ; renforcement à l'injection de produits de contraste ; bronchogramme aérien ou bronche dilatée dans l'environnement du nodule ; cavitation avec paroi épaisse ; image persistante en verre dépoli de plus de 10 mm ou avec composante solide.

Classification
Les nodules peuvent être classés en opacités en verre dépoli, nodules semi-solides, nodules solides ; les temps de doublement volumique sont d'environ 800, 460 et 150 jours respectivement ; il est plus long chez les non-fumeurs que chez les fumeurs (Hasegawa, 2000), dans les cancers prévalents au dépistage (514 vs 237 j ; p < 0.0001) avec 25 % des adénocarcinomes/bronchiolo-alvéolaires qui ont un temps de doublement > 711 j (Wilson, 2012).
les petits nodules solides (< 10 mm) sont fréquemment bénins ;
les nodules en verre dépoli sont plus souvent malins ;
les nodules mixtes (solides + verre dépoli) sont plus souvent malins ; un nodule mixte, quelle que soit sa taille, qui persiste après un traitement anti-inflammatoire ± anti-infectieux doit être exploré.

Près de 50 % des patients tabagiques ont au moins un nodule pulmonaire non calcifié
solides dans 80 % des cas avec 10 % de nodules malins,
verre dépoli ou mixtes dans 20 % des cas, presque toujours malins lorsqu'ils sont persistants et supracentimétriques.

Face à ces nodules, il existe 3 possibilités
surveillance
bilan diagnostique
chirurgie
en fonction de l'évaluation du rapport bénéfice/risque et de la préférence du malade entre désir d'être certain et crainte de la chirurgie.

Fréquence des scanners de surveillance pour les nodules < 8 mm (Ost, 2012)

Taille (mm)
Pas de facteurs de risque de cancer
Facteurs de risque de cancer
≤ 4
surveillance optionnelle (si suivi : TDM à 12 mois
TDM à 12 mois ; arrêt si stable
> 4 - 6
TDM à 12 mois ; arrêt si stable
TDM à 6-12 mois ; TDM à 18-24 mois si stable
> 6-8
TDM à 6-12 mois ; TDM à 18-24 mois si stable
TDM à 3-6 mois, 9-12 mois ; TDM à 24 mois si stable

On considère qu'une stabilité à 2 ans est la marque d'une lésion bénigne.

Autres examens complémentaires
Le Pet scan vient compléter cette prédiction en sachant que quand le PET scan est négatif et que la probabilité pré-test est
  faible (< 20 %), la probabilité de malignité est < 2 % ; il vaut mieux surveiller.
  forte (65 %), la probabilité de malignité est > 10 % ; il vaut mieux biopsier.
La chirurgie est un peu plus efficace quand la probabilité de cancer est > 68 %, la biopsie à l’aiguille est préférable entre 3 et 68 %, la surveillance est préférable quand la probabilité est < 3 %.

La ponction trans-thoracique a une sensibilité d'environ 90 %.
  risque de pneumothorax entre 15 et 40 % avec un risque médian de besoin de drainage d'environ 5 % ; d'autant plus élevé que la lésion est petite, profonde, qu'il y a un emphysème, qu'on est proche d'une scissure, que le site de ponction est latéral et l'angle d'entrée dans la plèvre, faible ;
  risque d'hémoptysies entre 5 et 15 %, le plus souvent minime.

Après interrogatoire, examen clinique et TDM spiralée avec injection pour déterminer le nombre et les caractéristiques morphologiques du ou des nodules et la mesure de leur plus grand diamètre dans le plan équatorial,
face à un nodule pulmonaire isolé on peut se trouver dans 3 situations :
1/ nodule "bénin" : arrêt des explorations ; mais, le plus souvent, il est très difficile d'affirmer la bénignité d'un nodule et de laisser un malade sans surveillance
2/ nodule très suspect de malignité : chirurgie d'exérèse si le malade est opérable, sinon ponction sous contrôle TDM
3/ nodule "indéterminé"
solide :
  si > 10 mm Pet scan : si positif : prélèvements
  si ≤ 10 mm ou si Pet scan négatif si 5-10 mm, TDM de contrôle à M3, M6, M12, M24 ; si < 5 mm ; TDM de contrôle à M 12 et M 24
verre dépoli ou mixte : TDM de contrôle à 6 semaines
  si image résolutive : arrêt des explorations
  si non : TDM de contrôle annuelle sur 5 ans ; si augmentation du volume tumoral ≥ 2 mm : prélèvements

Réf :
Ferretti G, Felix L, Serra-Tosio G, Brambilla C, Moro-Sibilot D, Brichon PY, Coulomb M, Lantuejoul S. Nodules pulmonaires partiellement ou totalement en verre dépoli. Rev Mal Respir 2007;24:1265-76
Gould MK, Ananth L, Barnett PG; Veterans Affairs SNAP Cooperative Study Group. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules. Chest 2007;13:383-8
HAS. Recommandations professionnelles - cancer du poumon - bilan initial. Juin 2011
Hasegawa M, Sone S, Takashima S, Li F, Yang ZG, Maruyama Y, Watanabe T. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. J Radiol 2000;73:1252-9
Laurent F, Rémy J au nom du groupe Dépiscan. Rev Mal Respir 2002;19:718-25
Ost DE, Gould MK. Decision making in patients with pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:363-72
Schultz EM, Sanders GD, Trotter PR, Patz EF Jr, Silvestri GA, Owens DK, Gould MK. Validation of two models to estimate the probability of malignancy in patients with solitary pulmonary nodules. Thorax 2008;63:335-41
Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997;157:849-55
Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, Sykes AM, Aughenbaugh GL, Bungum AO, Allen KL. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience. Radiology 2005;235:259-65
Wilson DO, Ryan A, Fuhrman C, Schuchert M, Shapiro S. Doubling times and CT screen-detected lung cancers in the Pittsburgh lung screening study. AmJ Respir Crit Care Med 2012;185:85-9

Orientation diagnostique devant des opacités rondes intra-pulmonaires uniques ou multiples chez le sujet immunocompétent

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