Nodules pulmonaires
Stratégie de prise en charge

Pouvoir prédire la malignité d'un nodule pulmonaire est un élément essentiel de la prise en charge.
2 scores (Mayo Clnic et Veteran Administration) ont été testés, dont le niveau de performance est très proche, pour estimer la probabilité a priori de la malignité d'un nodule pulmonaire isolé ; ils reposent essentiellement sur 3 critères cliniques et radiologiques
critères cliniques :
âge : risque multiplié par 2 par tranche de 10 ans,
tabagisme et délai depuis severage : risque diminué de 40 % par 10 années de sevrage ; risque multiplié par 8 si le malade est fumeur,
antécédents de cancer ;
critères radiologiques :
diamètre : risque augmenté de 10 % par mm de diamètre,
spiculation,
localisation dans le lobe supérieur.

Mais d'autres critères doivent attirer l'attention : liaison à la plèvre ; renforcement à l'injection de produits de contraste ; bronchogramme aérien ou bronche dilatée dans l'environnement du nodule ; cavitation avec paroi épaisse ; image persistante en verre dépoli de plus de 10 mm ou avec composante solide.

Les nodules peuvent être classés en opacités en verre dépoli, nodules semi-solides, nodules solides ; les temps de doublement volumique sont d'environ 800, 460 et 150 jours respectivement ; il est plus long chez les non-fumeurs que chez les fumeurs (Hasegawa, 2000), dans les cancers prévalents au dépistage (514 vs 237 j ; p < 0.0001) avec 25 % des adénocarcinomes/bronchiolo-alvéolaires qui ont un temps de doublement > 711 j (Wilson, 2012).
les petits nodules solides (< 10 mm) sont fréquemment bénins ;
les nodules en verre dépoli sont plus souvent malins ;
les nodules mixtes (solides + verre dépoli) sont plus souvent malins ; un nodule mixte, quelle que soit sa taille, qui persiste après un traitement anti-inflammatoire ± anti-infectieux doit être exploré.

Près de 50 % des patients tabagiques ont au moins un nodule pulmonaire non calcifié
solides dans 80 % des cas avec 10 % de nodules malins,
verre dépoli ou mixtes dans 20 % des cas, presque toujours malins lorsqu'ils sont persistants et supracentimétriques.

Le Pet scan vient compléter cette prédiction en sachant que
quand le PET scan est négatif et que la probabilité pré-test est faible (< 20 %) la probabilité de malignité est < 2 % ; il vaut mieux surveiller.
quand le PET scan est négatif et que la probabilité pré-test est forte (65 %) la probabilité de malignité est > 10 % ; il vaut mieux biopsier.
La chirurgie est un peu plus efficace quand la probabilité de cancer est > 68 %, la biopsie à l’aiguille est préférable entre 3 et 68 %, la surveillance est préférable quand la probabilité est < 3 %.

Après interrogatoire, examen clinique et TDM spiralée avec injection pour déterminer le nombre et les caractéristiques morphologiques du ou des nodules et la mesure de leur plus grand diamètre dans le plan équatorial,
face à un nodule pulmonaire isolé on peut se trouver dans 3 situations :
1/ nodule "bénin" : arrêt des explorations ; mais, le plus souvent, il est très difficile d'affirmer la bénignité d'un nodule et de laisser un malade sans surveillance
2/ nodule très suspect de malignité : chirurgie d'exérèse si le malade est opérable, sinon ponction sous contrôle TDM
3/ nodule "indéterminé"
solide :
  si > 10 mm Pet scan : si positif : prélèvements
  si ≤ 10 mm ou si Pet scan négatif si 5-10 mm, TDM de contrôle à M3, M6, M12, M24 ; si < 5 mm ; TDM de contrôle à M 12 et M 24
verre dépoli ou mixte : TDM de contrôle à 6 semaines
  si image résolutive : arrêt des explorations
  si non : TDM de contrôle annuelle sur 5 ans ; si augmentation du volume tumoral ≥ 2 mm : prélèvements

Réf : Ferretti G, Felix L, Serra-Tosio G, Brambilla C, Moro-Sibilot D, Brichon PY, Coulomb M, Lantuejoul S. Nodules pulmonaires partiellement ou totalement en verre dépoli. Rev Mal Respir 2007;24:1265-76 Gould MK, Ananth L, Barnett PG; Veterans Affairs SNAP Cooperative Study Group. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules. Chest 2007;13:383-8 HAS. Recommandations professionnelles - cancer du poumon - bilan initial. Juin 2011 Hasegawa M, Sone S, Takashima S, Li F, Yang ZG, Maruyama Y, Watanabe T. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. J Radiol 2000;73:1252-9 Laurent F, Rémy J au nom du groupe Dépiscan. Rev Mal Respir 2002;19:718-25 Schultz EM, Sanders GD, Trotter PR, Patz EF Jr, Silvestri GA, Owens DK, Gould MK. Validation of two models to estimate the probability of malignancy in patients with solitary pulmonary nodules. Thorax 2008;63:335-41 Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997;157:849-55 Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, Sykes AM, Aughenbaugh GL, Bungum AO, Allen KL. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience. Radiology 2005;235:259-65 Wilson DO, Ryan A, Fuhrman C, Schuchert M, Shapiro S. Doubling times and CT screen-detected lung cancers in the Pittsburgh lung screening study. AmJ Respir Crit Care Med 2012;185:85-9

Orientation diagnostique devant des opacités rondes intra-pulmonaires uniques ou multiples chez le sujet immunocompétent

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.