Vascularites
Manifestations respiratoires

Les vascularites se caractérisent par une inflammation de la paroi des vaisseaux ; elles peuvent concerner tous les organes.
Ces lésions vasculaires peuvent conduire à l'obstruction du vaisseau avec retentissement sur l'organe d'aval.

Vascularites à ANCA
Maladie de Wégener
Syndrome de Churg et Strauss

Score pronostique au moment du diagnostic (maladie de Wegener, Syndrome de Churg et Strauss) (FFS : five-factor score) (Guillevin, 2011)
1/ facteurs de mauvais pronostic (score +1 point si présent)
âge (HR : 3.3 ; IC 95 % : 2.5-4.5)
insuffisance cardiaque (HR : 1.5 ; IC 95 % : 1.1-1.8)
insuffisance rénale (créatinine ≥ 150 µmol/M) (HR : 1.5 ; IC 95 % : 1.2-2.3)
manifestations gastro-intestinales (HR : 1.5 ; IC 95 % : 1.1-1.9)

2/ facteur de bon pronostic (score + 1 point si absent)
manifestations ORL (HR : 0.5 ; IC 95 % : 0.38-0.78)

Mortalité à 5 ans
score 0 : 9 %
score 1 : 21 %
score ≥ 2 : 40 %

Permet de
mieux choisir le traitement de première ligne
déterminer l'intérêt d'un traitement immunosuppresseur lorsque des facteurs de mauvais pronostic sont présents

Autres scores : permettent d'évaluer la sévérité et l'évolution
Birmingham Vasculitis Acticity Score (BVAS) ; surtout étudié dans les vascularites ANCA +
Disease extent index
Vasculitis damage index

Traitements actuels
Corticothérapie.
En cours
       REMAIN (Randomised trial of prolonged remission maintenance therapy in systemic vasculitis) : faibles doses de prednisolone et azathioprine versus retrait dans le traitement d'entretien.
Cyclophosphamide : le traitement par bolus est au moins aussi efficace que le traitement oral quotidien dans l'induction de la rémission (essai CYCLOPS : Cyclophosphamide oral versus cyclophosphamide pulsed) (De Groot, 2009 ; Harper, 2011).
Azathioprine : pas de différence avec le cyclophosphamide dans la prévention des récidives (essai CYCAZAREM : Cyclophosphamide versus azathioprine for the maintenance of remission ; Jayne, 2003).
Méthotrexate : même efficacité que le cyclophosphamide en association avec les corticoïdes ; mais la rémission est plus tardive, le délai de rechute est plus court, le taux de rechutes plus élevé, dans les formes pulmonaires (essai NORAM : Non-renal Wegener's granulomatosis treated alternatively with methotrexate ; Groot, 2005).
Efficacité similaire du méthotrexate et de l'azathioprine dans le traitement de maintenance de la maladie de Wegener (Pagnoux, 2008).
Perfusion d'imunoglobulines : pas de démonstration qu'elles font mieux que l'association corticoïdes- immunosuppresseurs dans la maladie de Wegener (Fortin, 2009).
Mycophenolate mofetil : moins efficace que l'azathioprine dans le traitement de maintenance (Hiemstra, 2010).
Co-trimoxazole : il réduit les rechutes des malades atteints de maladie de Wegener en rémission (Stegeman, 1996)

Nouvelles approches thérapeutiques
anti-TNF
  etanercept : n'améliore pas le taux de rechute avec des effets adverses importants (infections, thromboses, cancers) dans la maladie de Wegener (essai WGST : Wegener's granulomatosis etanercept trial, 2005).
  infliximab : plusieurs essais mais sans réel groupe contrôle ; pas de possibilité de conclure sur l'efficacité.
  adalimumab : en cours de développement ; à ce jour, il n'y a pas de preuve qu'ajouté à l'association corticoïdes-cyclophosphamide, il améliore le taux de rémission ; mais il peut conduire à une épargne cortisonique (Laurino, 2010).

ciblage lymphocytaire B
  déplétion lymphocytaire B
       rituximab : dosage optimal non déterminé ; habituellement 375 mg/m2 en perfusions hebdomadaires ; quelques améliorations cliniques et rémissions décrites.
Essais en cours
       RITUXVAS : essai randomisé ouvert ; vascularite réfractaire ; rituximab versus induction avec cyclophosphamide + azathioprine.
       RAVE (Rituximab for ANCA-associated vasculitis) : rituximab 375 mg/m2 IV hebdomadaire pendant 4 semaines versus cyclophosphamide PO 2 mg/kg/j dans les maladies à ANCA (Wegener : 75 % ; polyangéite : 25 %) : non infériorité de R sur l'ensemble de la population, supériorité sur les poussées sévères (2009).
       RATTRAP (Infliximab versus rituximab in systemic necrotizing vasculitis)
       ciblage CD20 : ocrelizumab, epratuzumab, ofatumumab, hA-20, TRU-015, en cours de développement
  inhibition de l'activation des lymphocytes B
       ciblage CD22
       blocage des cytokines (B-cell activating factor) et de leurs récepteurs ; blocage de la co-stimulation

ciblage lymphocytaire T
  déplétion lymphocytaire T
       anti CD52 : alemtuzumab (Campath-1H) : testé dans les maladies de Wegener réfractaires aux traitements conventionnels pendant 6 mois ; effets adverses sévères avec décès ; déconseillé (Walsh, 2008).
       globuline anti-thymocytes (ATG) : testée dans la maladie de Wegener avec résistance ou intolérance au cyclophosphamide (essai SOLUTION : Antithymocyte globulin for refractory vasculitis ; Schmitt, 2004) ; pas d'effet clinique clair et effets adverses mortels.
       greffe de moelle osseuse (autologue ou hétérologue) : pas d'effet clinique.
  inhibition de l'activation des lymphocytes T
En cours
     ABAVAS (Abatacept in ANCA associated vasculitis) : inhibe la co-stimulation des lymphocytes T ; essai en traitement d'entretien

immunosuppression lymphocytaire aspécifique
  mycophenolate modefil : effet clinique possible
     IMPROVE (International mycophenolate mofetil protocol to reduce outbeaks of vasculitis) : essai randomisé, ouvert, phase III, MMF versus azathioprine en traitement d'entretien ; moins efficace que l'azathioprine dans la maintenance de la rémission (Hiemstra, 2010).
En cours
     MYCYC (Clinical trial of mycophenolate versus cyclophosphamide in ANCA vasculitis) : essai randomisé, contrôlé, ouvert ; MMF versus cyclophosphamide pour l'induction
  leflunomide : peut être utile comme traitement d'entretien surtout lors d'atteintes rénales
  15-deoxyspergualine : alternative possible à la cyclophosphamide dans le traitement d'induction en absence de réponse au traitement standard (0.5mg/kg/j pendant 2-3 semaines jusqu'à 3000 GB/mm3 et reprise lorsque les GB > 4000/mm3, répété jusqu'à 6 cycles).

inhibition des ANCA
  immunoglobulines intra-veineuses : inhibent l'interaction entre les ANCA et leur cible antigénique ; 2 g/kg sur 5 jours ; peuvent être utilisées dans les infections menaçant la vie et dans les vascularites actives lorsque les autres traitements immunosuppessuers sont contre-indiqués.
N'améliorent pas le résultat de la combinaison corticothérapie-immunosuppresseurs dans la maintenance de la rémission (Fortin, 2009).
  échanges plasmatiques : retirent les ANCA circulants ; peuvent être utiles dans les hémorragies alvéolaires diffuses (Klemmer, 2003) et lors de vascularites rénales sévères (essai MEPEX : Methylprednisolone versus plasma exchange ; Jayne, 2007).

antibiotiques
basé sur l'hypothèse qu'une infection bactérienne chronique peut être le facteur déclenchant de la maladie de Wegener.
  co-trimoxazole : réduit le taux de rechutes en cas d'atteinte des voies aériennes supérieures (Stegeman, 1996).
En cours
       MUBIPAC : application nasale de mupirocine pour prévenir les echutes

Mais tous ces résultats sont affaiblis par le fait qu'il manque des essais suffisamment larges, randomisés, en aveugle, contrôlés contre placebo avec un suivi au long cours.

Maladie de Horton

Conflits d’intérêts : l'auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.