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Manifestations respiratoires de la
maladie rhumatoïde

Créé le 09/05/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 05/12/2011)
Révisé le 05/02/2009 H. Lioté  
     

Prévalence : 1 % de la population générale
La survie médiane est réduite de 10 ans environ par rapport à la population générale, sans changement sur les 40 dernières années.
Dans les formes extra-articulaires (poumon, coeur, vaisseaux) le risque relatif de mortalité est multiplié par 2.

La maladie rhumatoïde atteint surtout la femme de 40 ans et plus.
Elle se caractérise par des atteintes articulaires chroniques, volontiers bilatérales, à prédominance distale, destructrices et déformantes.
L'atteinte respiratoire est la 2ème en fréquence dans la maladie rhumatoïde après les manifestations articulaires.
Les manifestations pleuro-pulmonaires, plus fréquentes dans les PR actives nodulaires séro-positives de l'homme, touchent tous les compartiments anatomiques du poumon (plèvre, parenchyme pulmonaire et voies aériennes) sont souvent intriquées et sont responsables de tableaux hétérogènes compliquant la démarche diagnostique ; elles apparaissent dans les 5 ans après les manifestations initiales et sont responsables de 10-20 % de la mortalité totale.
Les anomalies pulmonaires sont infra-cliniques et infra-radiologiques chez 50 % des patients, symptomatiques 1 fois sur 10.
Un syndrome restrictif est observé chez 5-15 % des patients mais la baisse de diffusion du CO est observée chez plus de 50 % des malades.
Les anomalies scannographiques ne sont liées ni aux symptômes ni à la fonction respiratoire.
Les atteintes des petites voies aériennes sont associées aux bronchectasies, aux images en verre dépoli et au piégeage gazeux.
Le lavage bronchiolo-alvéolaire joue un rôle important dans le diagnostic différentiel : infections, réactions aux médicaments, co-morbidités, cancers.
Le tabac joue un rôle dans l'apparition de la maladie (facteur rhumatoïde 2 fois plus fréquent chez les fumeurs ; 2 fois plus de risque d'avoir des manifestations cliniques ; 3 fois plus de risque d'avoir des manifestations extra-articulaires), dans son évolution et dans la résistance au traitement (Klareskog, 2007 ; Hyrich, 2006 ; Pedersen, 2006 ; Turesson, 2006).
Un tabagisme plus durable et plus important augmente le risque de MR qui reste élevé jusqu'à 10 à 20 ans après le sevrage. Mais le tabagisme et le génotype HLA-DRB1 ne sont facteurs de risque que chez les sujets anti-citrulline positifs.
Le méthotrexate semble être un facteur de risque d'apparition d'une atteinte pulmonaire (Gochuico, 2008).
Les causes de mortalité sont, dans l'ordre : infectieuses (environ 20 %) ; cardio-vasculaires (environ 17 %) ; pulmonaires (environ 10 %).

Atteinte pleurale

Elle touche environ 15 % des malades à la TDM de maladies rhumatoïdes tout venant.
Elle peut être révélatrice de la PR.
2 aspects principaux : épanchement pleural, fibrose pleurale ; on peut aussi observer empyème, chylothorax, fibrothorax.
L'épanchement est souvent asymptomatique, habituellement unilatéral, d'abondance faible à modérée.
A la phase aiguë : épanchement exsudatif, lymphocytaire avec hypoglycopleurie ; titre élevé de facteur rhumatoïde, valeur diagnostique que s'il est plus élevé que le titre plasmatique.
Diagnostic différentiel : pleurésies tuberculeuses ou néoplasiques prélèvements histologiques par thoracoscopie ; rarement spécifique : infiltrat identique au pannus rhumatoïde ; permet d'éliminer les autres étiologies.
Dans les 3/4 des cas, guérison spontanée en moins de 3 mois sous anti-inflammatoires non stéroïdiens ou cortisone (systémique ou locale intra-pleurale).
Récidives fréquentes.
Evolution vers la forme chronique (empyème aseptique) ; épanchement très riche en PMN et fibrine ; complications infectieuses fréquentes (staphylocoque) ; évolution vers le fibrothorax avec syndrome restrictif pouvant justifier une
décortication.

 
Atteintes parenchymateuses
    Nodules rhumatoïdes
 

Manifestation plus rare ; présents dans 20 à 25 % des cas à la TDM thoracique.
Imagerie : unique ou multiple, opacités arrondies, quelquefois excavées, de 5 à 50 mm de diamètre, touchant plutôt la périphérie pulmonaire et les apex.
Se nécrosent et s'excavent dans 25 % des cas.
Ils peuvent se rompre complications
- dans la plèvre : pleurésie, pneumothorax, pyothorax
- dans les bronches : hémoptysies, infections à mycobactéries voire aspergillaires
Évolution imprévisible : multiplication, augmentation de taille, disparition spontanée
syndrome de Caplan Colinet : association PR nodulaire/exposition à la silice
Ils posent surtout un problème de diagnostic différentiel
- si le nodule est unique : cancer broncho-pulmonaire ; la TEP n'est pas discriminante, il faut une histologie ;
- s'ils sont multiples : infections opportunistes, surtout s'ils sont excavés.

 
 

Présentes dans 30 % des cas à la TDM sous forme infra-clinique (Gochuico, 2008).
Elles sont parfois inaugurales de la maladie rhumatoïde.
Elles ont les caractéristiques cliniques, radiologiques et fonctionnelles des maladies infiltratives diffuses pulmonaires idiopathiques (classification ATS/ERS).
Formes subaiguës et chroniques : association à des degrés divers en fonction de l'évolution de : dyspnée d'effort, toux sèche, crépitants, hippocratisme digital,
TDM : verre dépoli, réticulations, distorsion architecturale, au maximum rayon de miel, forme correspondant à une histologie de type NSIP et/ou UIP
Evolution imprévisible vers la régression, la stabilisation ou l'aggravation par poussées ou d'un seul tenant,
Traitement : empirique ; aucun traitement ne s'est montré régulièrement efficace ; corticothérapie (3/4 à 1mg/kg/j pendant 6 semaines) ; en cas d'échec de la corticothérapie : azathioprine, cyclophosphamide, méthotrexate.
Les nouveaux agents thérapeutiques de la PR n'ont pas été évalués.
Meilleur pronostic que la MID idiopathique : 70 % de survie à 5 ans.
Formes aiguës : plus rares, à type de pneumonie organisée ; tableau de pneumopathie aiguë fébrile
TDM : foyers alvéolaires uniques ou multiples
Diagnostic différentiel : pneumopathies infectieuses et médicamenteuses
Traitement : cortico-sensibles
Evolution ultérieure : identique à celle des PID sub-aiguës
Formes suraiguës : exceptionnelles ; mauvais pronostic.

 
Maladie des voies aériennes (MVA)
 
C'est la manifestation la plus fréquente, retrouvée dans 30 % des cas à la TDM. Elle peut revêtir 3 formes :
 
Bronchiolite folliculaire
 
asymptomatique ou responsable d'une toux isolée ;
TDM : micronodules bronchiolaires et trappage expiratoire.
 
Bronchiolite constrictive
 
exceptionnellement pure ; dyspnée ; squeaks à l'auscultation
TDM : micronodules branchés, distension, trappage expiratoire avec aspect en mosaïque
EFR : trouble ventilatoire obstructif périphérique
traitement : forme grave souvent cortico-résistante ; les macrolides au long cours, à visée anti-inflammatoire, sont parfois utiles ; aucun agent biologique nouveau n'a prouvé son efficacité
évolution : apparition de bronchospasmes puis de surinfection
 
Maladie évoluée des voies aériennes
conséquence de l'évolution de la bronchiolite constrictive
bronchospasmes, surinfections puis suppuration bronchique
EFR : syndrome mixte
TDM : dilatations des bronches (observées dans 3 à 5 % des PCE) et bronchiolectasies périphériques diffuses avec distorsion parenchymateuse
 
Une BPCO est présente chez 10 % des malades avec polyarthrite rhumatoïde ; elle peut se développer chez ces patients en l'absence de tabagisme
   
Autres manifestations respiratoires plus rares
 
Arthrite crico-arythénoïdienne (dysphonie, douleur), syndrome d'apnées obstructives du sommeil par atteinte cervicale, atteinte musculaire plus souvent due au déconditionnement et à la myopathie qu'à une atteinte spécifique ; atteinte vasculaire pulmonaire : isolée très exceptionnelle
 
Infections opportunistes
 
Avant l'utilisation des immunosuppresseurs (IS) tels que le méthotrexate ou les agents anti-TNF, les infections étaient plus fréquentes et liées aux agents pyogènes habituels des voies aériennes. Depuis l'utilisation des IS, des infections opportunistes ont fait leur apparition.
 
tuberculose et mycobactéries atypiques
Il s'agit de formes de tuberculoses atypiques par leur localisation, évoluant à bas bruit et graves (10 % de décès).
Elles ont donné lieu à l'élaboration de recommandations (RPC/site AFSSAPS) de prescription de ces agents. Ces RPC concernent les sujets à risque, le traitement des tuberculoses latentes avant anti-TNF et la surveillance des malades traités. Elles sont largement diffusées et appliquées du fait de leur efficacité.
  nocardiose, aspergillose, pneumocystose
  pneumonie à cytomégalovirus
   
Manifestations respiratoires iatrogènes
 
La plupart des molécules utilisées dans le traitement de la PR sont potentiellement pneumotoxiques (site Pneumotox).
   
  Les sels d'or et la D-pénicillamine ne sont plus utilisés.
  Sels d'or
  D-pénicillamine
     Bronchiolite oblitérante
    Atteint les femmes
Apparition rapidement progressive de toux et dyspnée
Râles crépitants et sibilants
Imagerie : normale
EFR : trouble obstructif majeur, non réversible, hypoxémie sévère
Plus de 50 % de décès par insuffisance respiratoire malgré la corticothérapie
    Pseudo-syndrome de Goodpasture
    Pneumopathies diffuses
   
  Parmi les médicaments actuellement utilisés, les plus pourvoyeurs de PM sont :
  Salazopyrine (sulfasalazine)
 

Méthotrexate
Prévalence : environ 1 % ; tableau de pneumopathie aiguë hypoxémiante fébrile, lymphocytaire au LBA avec un aspect de NSIP à la TDM et au LBA ; cortico-sensible ; évolution la plupart du temps sans séquelle

Léflunomide (Arava®) : antimétabolite ; immunosuppresseur puissant inhibiteur des lymphocytes T ; tableau clinique proche de celui de la pneumopathie du méthotrexate ; infections à germes opportunistes intracellulaires, aspergilloses invasives ; évolution vers l'aggravation du fait de la très longue persistance du produit dans l'organisme ; arrêt du traitement et "lavage" par cholestyramine ou charbon actif pour accélérer l'élimination
 
anti-TNF a : 3 types
infliximab (Rémicade®) : anticorps dirigé contre le récepteur membranaire
adalimumab (Humira®) : idem
étanercept (Enbrel®) : récepteur soluble qui neutralise la cytokine avant sa liaison avec le récepteur membranaire
Ces médicaments peuvent provoquer des pleuro-péricardites dans le cadre de lupus induits ; on a aussi décrit des PID, l'aggravation de granulomatoses pseudo-sarcoïdosiques pulmonaires et extra-pulmonaires dont la physiopathologie reste inconnue.
Le TNF
a est un médiateur majeur des défenses anti-infectieuses de l'organisme. L'anti-TNF a inhibe l'immunité cellulaire, la réaction inflammatoire et la formation du granulome.
Risque : 
- infections bactériennes sinusiennes et bronchiques ; 
- infections opportunistes à germes intracellulaires ; 
- tuberculose : graves, localisations devenues rares (miliaire, extra-thoraciques), absence de granulome ; risque de tuberculose multiplié par 5 avec la maladie rhumatoïde, par 20 si traitement par TNF
a.
Prise en charge : recommandations AFSSAPS
 
anti IL-1Ra : anakinra (kineretâ) : augmente le risque d'infection
 
Examens complémentaires initiaux
 

sanguins : VS, CRP (élevées) ; EPP ; hémogramme (anémie) ; uricémie ; calcémie ; bilan hépatique ; bilan rénal ; auto-anticorps (facteur rhumatoïde : Waaler-Rose, latex ; auto-anticorps anti-kératine, antifillagrine ; anticorps antinucléaires ; anticorps anti-protéine citrullinée)

  imagerie : radiographie articulations, thorax
  liquide articulaire
   
Réf :
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