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Maladie de Hodgkin classique de type scléronodulaire, grade I (BNLI), sous-type à cellularité mixte associé à un kyste thymique multiloculaire

Créé le 29/04/2002 Auteur : A. de Mascarel (Mis à jour le 08/09/2006)
     
     

Description histologique

Les fragments thymiques sont le siège de deux types de lésions :

des lésions kystiques thymiques (photo 1) de 8 à 15 mm de diamètre bordées par un épithélium malpighien, parfois remanié par des lésions inflammatoires granulomateuses (photo 2), présentant ailleurs une maturation kératinisante. Ces kystes sont entourés par un tissu conjonctif contenant des amas lymphoïdes sans particularités. Au voisinage, le tissu thymique est normal.

en bordure des kystes, il existe des zones de sclérose annulaire dense et pauci-cellulaire enserrant des nodules de taille variable (photo 3), formés d'une population cellulaire polymorphe (photo 4). Celle-ci est constituée de cellules réactionnelles comportant des lymphocytes, des histiocytes souvent macrophagiques, des polynucléaires neutrophiles, des polynucléaires éosinophiles isolés ou disposés en petits amas. Il s'y associe de nombreuses cellules tumorales de Hodgkin ou de Reed Sternberg caractéristiques, isolées ou en petites plages. Les cellules tumorales sont positives en immunohistochimie avec les anticorps anti-CD15-leu M1 et anti-CD30-BerH2 ainsi qu'avec l'anticorps anti-EBV-LMP1. La majorité des éléments lymphocytaires sont de type T, formant des rosettes autour des cellules de Reed Sternberg. L'anticorps Pan B-CD20 marque les follicules lymphoïdes et des groupes de lymphocytes éparses et reste négatif sur les cellules tumorales.

DISCUSSION

La maladie de Hodgkin du médiastin siège dans le thymus et/ou les ganglions médiastinaux. C'est la plus fréquente des proliférations lymphoïdes du médiastin, suivie par les lymphomes à grandes cellules B, puis les lymphomes lymphoblastiques.

1 - Clinique 

La plupart des patients sont des femmes jeunes chez qui un examen radiographique de routine découvre une masse médiastinale antéro-supérieure. La maladie peut être aussi révélée par une symptomatologie en rapport avec des signes de compression (toux, dyspnée, douleurs thoraciques).

2 - Macroscopie 

L'examen macroscopique peut faire le diagnostic de sclérose nodulaire qui sépare des nodules grisâtres en « chair de poisson ». La tumeur est parfois bien limitée par une capsule épaisse. La coupe montre souvent des nodules multiples et du parenchyme thymique résiduel qui peut être le siège de transformation kystique.

3 - Microscopie (1) 

C'est le type scléro-nodulaire de la maladie de Hodgkin qui est le plus fréquemment rencontré au niveau du médiastin, suivi par le type à cellularité mixte, puis le type à déplétion lymphoïde. La sclérose nodulaire est caractérisée par des bandes de collagène qui divisent le tissu lymphoïde tumoral en nodules (photo 3). La fibrose peut être importante occupant de vastes plages à côté de zones très cellulaires parcourues par quelques bandes fibreuses.

La population cellulaire est polymorphe et correspond à celle du granulome hodgkinien (photo 4) associant petits et grands lymphocytes, plasmocytes, histiocytes, neutrophiles et éosinophiles. La cellule de Reed Sternberg est indispensable pour porter le diagnostic de maladie de Hodgkin. Ce sont des cellules de grande taille, bilobées, avec deux noyaux symétriques (noyaux en miroir) largement nucléolés (photo 6a). Il s'y associe des cellules de Hodgkin qui sont mononucléées, également nucléolées. Dans le type scléro-nodulaire, les cellules de Reed Sternberg ont un aspect « lacunaire » particulier (cytoplasme abondant et pâle, noyau polylobé) (photo 5), et ont tendance à se regrouper en amas. Parfois, les cellules de Reed Sternberg sont très atypiques et anaplasiques. Quand elles sont en nombre prédominant, elles constituent la forme de maladie de Hodgkin riche en cellules tumorales.

4 - Immunohistochimie (IHC) (2,3)

L'IHC est très utile au diagnostic de maladie de Hodgkin. Le plus connu des antigènes porté par la cellule de Reed Sternberg est l'antigène Ki1-CD30-BerH2. Cet antigène n'est pas spécifique de la cellule de Reed Sternberg; il apparaît aussi sur des cellules lymphoïdes activées. Le marqueur le plus utile est le CD15-LeuM1 qui est exprimé dans 80% des maladie de Hodgkin. Dans les cellules de Reed Sternberg, ces deux anticorps montrent une positivité granulaire golgienne caractéristique. Les cellules de Reed Sternberg expriment dans 30% des cas l'antigène B-CD20-L26, mais contrairement aux lymphomes à grandes cellules B, la positivité est hétérogène, certaines étant positives, d'autres plus faiblement marquées ou négatives. Le marqueur T (CD3 ou CD5) met en évidence de nombreux lymphocytes T non néoplasiques entourant souvent les cellules de Reed Sternberg et réalisant des images de rosettes.

Trois anticorps sont parfois utiles dans les cas difficiles :

L'EMA qui est généralement négatif dans les cellules de Reed Sternberg, alors qu'il est exprimé dans la majorité des lymphomes anaplasiques à grandes cellules avec lesquels la maladie de Hodgkin est souvent confondue.

L'anticorps anti-panleucocytaire-CD45 est négatif dans les cellules de Reed Sternberg, alors qu'il marque les cellules des autres lymphomes non hodgkiniens. Cependant, son interprétation est difficile du fait de la positivité des cellules lymphoïdes entourant les cellules de Reed Sternberg.

L'anticorps anti-EBV-LMP1 qui marque le cytoplasme des cellules de Reed Sternberg de 10 à 30% des formes scléro-nodulaires, et de 50 à 75% des formes à cellularité mixte. La détection de l'EBV, impliquée dans la maladie de Hodgkin, peut aider à la différencier des lymphomes anaplasiques où il n'est pas retrouvé.

5 - Formes histopathologiques de la maladie de Hodgkin 

Contrairement aux lymphomes non hodgkiniens, la classification de la maladie de Hodgkin a peu changé et le diagnostic repose toujours sur la mise en évidence de la cellule de Reed Sternberg. Cependant, l'ensemble des données récentes cliniques, histologiques, immunohistochimiques et moléculaires a conduit à modifier le concept de maladie de Hodgkin (ou lymphome hodgkinien) qui est maintenant séparée en deux types dans les classifications récentes de la REAL (4) et de l'OMS (5) : l'un est considéré comme un lymphome non hodgkinien de phénotype B et correspond à la maladie de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema ; le deuxième type correspond à « la maladie de Hodgkin classique » et regroupe les formes scléro-nodulaires, à cellularité mixte, à déplétion lymphoïde et une forme dite « riche en lymphocytes ».

a) Maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema Lennert.

C'est une forme rare (1 à 2% des cas), qui n'est généralement pas rencontrée au niveau du médiastin. Elle est donc considérée actuellement comme un lymphome B de bas grade de malignité, localisée, d'évolution lente, avec de fréquentes rechutes, et qui peut se transformer dans 5 à 10% des cas en un lymphome à grandes cellules B. Le diagnostic se fait sur la présence au sein des follicules lymphoïdes en transformation, de cellules atypiques « lymphohistiocytaires », à noyau lobé (pop corn cell). Ces cellules n'ont pas l'aspect morphologique des cellules de Reed Sternberg « diagnostiques ».

Le phénotype de ces cellules est différent de celui des cellules de Reed Sternberg : elles sont de phénotype B (CD19, CD20-L26, CDw75-LN1) et expriment le CD45-Panleucocytaire et l'EMA, mais restent négatives avec le CD15-LeuM1, CD30-BerH2 et l'EBV-LMP1.

Deux formes sont décrites : la forme nodulaire, qui est la plus fréquente, et la forme diffuse, qui est rare, et dont l'existence même est remise en cause par certains.

b) Maladie de Hodgkin classique ou "vraie maladie de Hodgkin"

Elle comporte 4 formes:

Forme scléro-nodulaire ou type II de la classification de Rye (30 à 60% des cas, selon les séries).

Elle a été décrite précédemment. Actuellement, pour cette forme scléro-nodulaire, il est courant d'utiliser le grading de la British National Lymphoma Investigation (BNLI) qui aurait une valeur pronostique. Le grade I correspond aux lésions comportant un nombre modéré de cellules de Reed Sternberg, et le grade II correspond aux nodules très riches en cellules de Reed Sternberg.

Forme à cellularité mixte ou type III de la classification de Rye (30 à 50% des cas, selon les séries)

C'est la forme la plus classique de maladie de Hodgkin. Les cellules réactionnelles sont polymorphes. Parfois, un grand nombre de cellules épithélioïdes peut masquer les cellules de Reed Sternberg.

Forme riche en lymphocytes

La REAL classification, puis l'OMS ont individualisé cette forme qui était souvent confondue avec la maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire ou avec les lymphomes à grandes cellules B riches en lymphocytes T. Elle est définie par des cellules de Reed Sternberg typiques entourées par de nombreux lymphocytes T

Forme à déplétion lymphoïde riche en cellules tumorales

Cette forme correspond à l'Hodgkin sarcome de la classification de Rye et pose le problème du diagnostic différentiel avec les lymphomes anaplasiques à grandes cellules. L'IHC est déterminante : si l'expression de CD30 n'est pas discriminante (positif dans les deux), la détection de CD15 et de l'EBV, et la négativité de CD45, CD43, Alk1 et EMA est en faveur de la maladie de Hodgkin.

6 - Diagnostics différentiels de la maladie de Hodgkin médiastinale

Les problèmes diagnostiques se posent beaucoup plus sur les biopsies médiastinales de petite taille que sur les pièces chirurgicales.

1. Le diagnostic de thymome peut se discuter devant du tissu épithélial thymique hyperplasique limité par des bandes fibreuses infiltrées de cellules inflammatoires polymorphes. Dans la maladie de Hodgkin, la fibrose est arrondie et non angulaire comme dans les thymomes, et l'hyperplasie épithéliale thymique est en dehors des zones tumorales. L'IHC permettra de clarifier le problème.

2. Le diagnostic de lymphome médiastinal à grandes cellules B avec sclérose se pose particulièrement sur les petites biopsies. Il a été discuté dans l'observation précédente.

3. Les kystes thymiques (1,6). Comme on l'a vu, la maladie de Hodgkin est très souvent associée à des lésions kystiques de l'épithélium thymique qui peuvent être révélatrices. Ces kystes de taille variable sont souvent nombreux, multiloculaires, remaniés par des lésions inflammatoires, et peuvent donc « cacher » la maladie de Hodgkin. Il faudra donc y penser en examinant les parois de ces kystes et en recherchant dans les zones granulomateuses, des cellules de Reed Sternberg.

Les kystes thymiques contiennent un matériel fluide, clair ou grumeleux lipidique. Ils sont bordés par un épithélium malpighien ou respiratoire cilié. Leur rupture par hyper-pression provoque une réaction inflammatoire plus ou moins associée à de la nécrose, des phénomènes hémorragiques et des granulomes avec cristaux de cholestérol. Quand cet épithélium a totalement disparu, il faudra rechercher du tissu thymique par de nouvelles coupes pour porter le diagnostic de kyste thymique. Il peut exister des follicules lymphoïdes à centre clair en périphérie. Ces lésions suggèrent que ces kystes multiloculaires thymiques résultent de la transformation kystique de l'épithélium médullaire, induite par ces phénomènes inflammatoires. Ces phénomènes inflammatoires seraient secondaires à des tumeurs thymiques : maladie de Hodgkin , lymphome, séminome ou thymome.

Les kystes thymiques isolés étant rares, il faudra reprendre la pièce opératoire et rechercher une tumeur au voisinage, et si il s'y associe une hyperplasie folliculaire à centre clair, il faut penser à une origine virale VIH et compléter l'IHC avec un anticorps anti-protéine 24.

REFERENCES

1. Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Armed Forces Institute of Pathology (AFIP), Washington, 1997.

2. Delsol G, Lamant L, Al Saati T. et al. La maladie de Hodgkin et les lymphomes anaplasiques à grandes cellules en 1998. Hum Pathol 1998 ; 18:331-342.

3. Society for hematopathology. Abstract. Am J Surg Pathol 1998 ; 22:125-133.

4. Lee Harris N, Jaffe ES, Stein H et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms : a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994 ; 84:1361-1392.

5. Jaffe ES, Harris NL, Diebold J, Muller-Hermelink HK. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues. A progress report. Am J Clin Pathol 1999; 111 (suppl.1) : S8-S12.

6. Suster S, Rosai J. Multilocular thymic cyst : an acquired reactive process. Study of 18 cases. Am J Surg Pathol 1991; 15:388-398.

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