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Lymphangioléiomyomatose (LAM)
(Lymphangiomyomatose)

Créé le 24/03/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 17/08/2012)
     
     
    
chez la femme, de la puberté à la ménopause ; rare après la ménopause et, le plus souvent, chez des femmes prenant un traitement hormonal substitutif avec oestrogènes
exceptionnelle chez les hommes et les enfants
2 formes
sporadique : prévalence : environ 2.6/106 femmes entre 20 et 69 ans (1997) ; incidence 0.4/106/an
associée à la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) : 40 % des femmes ayant une STB, mais seules 2-4 % ont des symptômes
associée dans 25 à 50 % des cas à un angiomyolipome rénal ; fréquence accrue de méningiomes
cavités diffuses associées à une prolifération de cellules ressemblant à des cellules musculaires lisses atypiques pouvant toucher n’importe quelle structure du poumon (plèvre, paroi des bronchioles, artères pulmonaires, veinules et alvéoles)
Mutation de TSC1 ou TSC2, gènes de la sclérose tubéreuse
La LAM peut métastasier par voie sanguine ou lymphatique (cellules portant la mutation)
La Sclérose Tubéreuse est une hamartomatose congénitale à transmission autosomique dominante à forte pénétrance et à expressivité variable touchant le plus souvent la peau, le cerveau, la rétine et le rein. Prévalence 1/10000 naissances. Elle peut donner des atteintes pulmonaires kystiques identiques à celles de la LAM.
LAM et STB seraient 2 formes phénotypiques différentes d'une même maladie génétique.

Le syndrome de Birt Hogg Dube est une maladie autosomique dominante rare liée au chromosome 17p12q11, avec des manifestations cliniques et radiologiques pulmonaires très proches de celles observées dans la LAM et le STB ; il se manifeste par des hamartomes cutanés, des kystes pulmonaires et des cancers du rein.

    
Clinique
Signes d’appel
 
dyspnée d’effort progressive (60 %)
 
pneumothorax (50 %, souvent récidivants (2/3) et pouvant apparaître sans anomalie radiographique du poumon) ; les kystes sont significativement associés aux pneumothorax
 
Ces signes cliniques peuvent apparaître sans modification de la radiographie thoracique ou de la fonction respiratoire
 
toux (40 %)
 
hémoptysies (20 %)
 
douleur thoracique (20 %)
 
chylothorax (30 % des cas ; mauvais pronostic) apparaissent dans l’évolution. Dus à : obstruction du canal thoracique ; fuite des lymphatiques pleuraux ; fuite trans-diaphragmatique à partir d'une ascite
  hémosidérose, liée à de petites hémorragies secondaires à la rupture de petites veinules
manifestations extra-pulmonaires : lymphangioléiomyomes (masses lymphatiques kystiques) ; ascites chyleuses ; angiomyolipomes ; lésion rénale : 30 à 90 % des cas
   
Interrogatoire
 
lésions associées à la LAM : angiomyolipomes, épanchements chyleux
 
antécédents personnels ou familiaux évocateurs de STB
 
antécédents de maladie kystique multiple pulmonaire (syndrome de Birt-Hogg-Dubé ; pneumothorax familial récidivant
 
antécédents gynécologiques (grossesse, traitements hormonaux) et oncologiques (tumeur utérine)
 
antécédents de méningiome
   
Examen
crépitants
ronchi
  apparition ou aggravation pendant la grossesse
signes cutanés ou neurolgiques évoquant une STB
    
Imagerie
RT : quelquefois normale
 
infiltrat interstitiel réticulo-nodulaire symétrique diffus le plus souvent
 
aspect en rayons de miel en fin d’évolution
  opacités en verre dépoli (hémosidérose pulmonaire ; prolifération de muscles lisses immatures)
 

TDM thorax : cavités diffuses, de 2 à 60mm de diamètre à la paroi fine et régulière avec une atteinte bilatérale sans prédominance entre les parties hautes ou basses des poumons ; avec l’évolution, les cavités augmentent de taille et deviennent plus nombreuses

 
TDM abdominale : tumeurs extra-thoraciques asymptomatiques très fréquentes : rénales évoquant des angiomyolipomes mais aussi pancréas, glandes surrénales et utérus.
TDM/IRM cérébrale : recherche de méningiome, lésions de STB
     
Exploration fonctionnelle respiratoire
EFR : Paramètres fonctionnels ventilatoires variables (obstruction, restriction ou mixte)
1/3 des sujets ont une spirométrie normale
60 % ont un syndrome obstructif
distension thoracique fréquente avec augmentation du volume résiduel
 
hyperinflation dynamique, corrélée à la sévérité de la maladie, à une dyspnée et une désaturation plus intense à l'exercice
déclin du VEMS : mesurée entre 75 ± 9 mL/an et 118 ± 142 mL/an
Echanges gazeux : gaz du sang ; test de transfert du CO (diminué)
Test d'effort : test de marche ; mesure de VO2max
 
Echographie cardiaque
recherche d'une HTAP dans les formes sévères
 
Bilan de STB
bilan dermatologique
fond d'oeil
 
Examens utiles au diagnostic diffférentiel de la LAM
dosage sérique du vascular endothelial growth factor-D (VEGF-D) ; si > 800 µg/mL, peut éviter la biopsie pulmonaire
recherche du gène FLCN (syndrome de Birt-Hogg-Dubé)
recherche d'immunoglobine monoclonale, cryoglobulinémie (maladie de dépôts immunoglobuliniques non amyloïdes)
 
Examen conseillé
densitométrie osseuse
  
Dépistage
Il semblerait que le dépistage systématique par TDM haute définition chez toutes les femmes non fumeuses entre 25 et 54 ans, victimes d'un premier pneumothorax, soit coût-efficace (Hagaman, 2010)
   
Diagnostic
Fait en moyenne après 3-5 ans de symptômes et/ou 2,2 pneumothorax
Positif : image scannographique + soit une biopsie du poumon soit un contexte clinique compatible
Différentiel :
    histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans : tabagisme, cavités prédominant dans les sommets
    emphysème    
 

Critères diagnostiques de LAM (HAS, 2012)
LAM certaine
TDM pulmonaire caractéristique ou compatible + biopsie pulmonaire avec critères histopathologiques
ou
TDM pulmonaire caractéristique + l'un des éléments suivants
angiomyolipome (rein)
épanchement chyleux
lymphangioléiomyome ou adénopathie atteinte par la LAM
STB certaine ou probable

LAM probable
TDM caractéristique + clinique compatible
ou
TDM compatible + l'un des éléments suivants
angiomyolipome (rein)
épanchement chyleux

LAM possible
TDM pulmonaire caractéristique ou compatible

 

Au total (HAS, 2012)
confirmer le diagnostic
évaluer la sévérité de l'atteinte pulmonaire
rechercher les atteintes extra-thoraciques
dpister une éventuelle STB
poser les indications thérapeutiques

 
Évolution
Variable, de quelques années à plusieurs décades ; mortalité à 10 ans après les premiers symptômes : 10-20 %
Pneumothorax : récidive : 66 % après aspiration ou drainage ; 27 % après pleurodèse chimique ; 32 % après pleurodèse chirurgicale
Pas de consensus sur les examens à faire et leur rythme dans la surveillance
On peut proposer une approche clinique, fonctionnelle (spirométrie, DLCO) tous les 6 mois complétés d’un test d’exercice et d’un scanner thoracique tous les ans

Éviter une grossesse ; si celle-ci survient le risque de détérioration existe mais n’est pas certain ; la patiente doit donc être informée pour participer aux décisions à prendre

Lors des voyages en avion risque de
pneumothorax : ils devront être déconseillés à celles qui en ont déjà eu un ou qui ont des cavités sous-pleurales ;
hypoxémie : oxygénothérapie pendant le vol pour les femmes qui ont une oxygénation "limite" au niveau du sol (Pollock-BarZiv, 2006).
    
Thérapeutique
Aucun consensus sur les traitements à proposer
Les corticostéroïdes et les cytotoxiques sont sans grand effet
Les ß2-agonistes peuvent améliorer le syndrome obstructif et l'hyperinflation dynamique, et doivent être essayés

La progestérone et l'ovariectomie bilatérale ont quelquefois été prescrites avec succès ; peu de preuves objectives d'efficacité ; abandonnés

Pneumothorax : drainage ; attention aux symphyses (transplantation) qui ne sont cependant pas considérées comme une contre indication à la transplantation malgré la difficulté de dissection et le risque d'hémorragie lors de l'intervention

Epanchements chyleux : le drainage doit être réfléchi puisqu’il implique une perte protéique importante ; les résultats des pleurodèses sont variables de même que les ligatures du canal thoracique

La transplantation pulmonaire (mono- ou bi-pulmonaire) a été discutée dans certains cas terminaux. Récidives métastatiques possibles dans le greffon à partir de cellules LAM.
Angiomyolipomes : croissance ou saignements : essayer de conserver l'organe lésé (rein) chirurgie conservatrice, embolisation
Vaccination antigrippale et antipneumococcique
Réhabilitation respiratoire
Oxygénothérapie si nécessaire
Détection, surveillance et traitement de l'ostéoporose
Pas de traitement hormonal oestrogénique
Le sirolimus (inhibiteur de mTOR) peut avoir une certaine efficacité (Bissler, 2008 ; Taveira-DaSilva, 2011) : stabilisation de la fonction pulmonaire ; contrôle des épanchements chyleux et des lymphangioléiomyomes
Essais en cours avec l'ostreotide dans les complications chyleuses (réduit la production de chyle en réduisant le débit sanguin splanchnique)
 

Réf :
Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, Elwing JM, Chuck G, Leonard JM, Schmithorst VJ, Laor T, Brody AS, Bean J, Salisbury S, Franz DN. Sirolimus for Angiomyolipoma in Tuberous Sclerosis Complex or Lymphangioleiomyomatosis. N Eng J Med 2008;358:140-51
Hagaman JT, Schauer DP, McCormack FX, Kinder BW. Screening for lymphangioleiomyomatosis by high-resolution computed tomography in young, nonsmoking women presenting with spontaneous pneumothorax is cost-effective. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1376-82
HAS. Protocole national de diagnostic et de soins pour les maladies rares - ALD 31 - Lymphangioléiomyomatose. Mars 2012

Hohman DW, Noghrehkar D, Ratnayake S. Lymphangioleiomyomatose: a review. Eur J Intern Med 2008;19:319-24
Johnson SR. Lymphangioléiomyomatosis: Clinical features, management and basic mechanisms Thorax 1999;54:254-64
Johnson SR. Lymphangioléiomyomatosis. Eur Respir J 2006;27/1056-65
Markart P, Wygrecka M, Guenther A. Update in diffuse parenchymal lung disease 2010. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1316-21
Mazlak DE, Kesten S, Rappaport DC, Maurer J. Extrathoracic angiomyolipomas in lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 1996;9:402-5
McCormack FX. Lymphangioléiomyomatose - A clinical update. Chest 2008;133:507-16
Pollock-BarZiv S, Cohen MM, Downey GP, Johnson SR, Sullivan E, McCormack FX. Air travel in women with lymphangioleiomyomatosis. Thorax 2007;62:176-80
Ryu JH, Moss J, Beck GE, Lee JC, Brown KK et al. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry. Characteristics of 230 patients at enrollment Am J Respir Crit Care Med 2006;173:105-111
Sullivan EJ. Lymphangioléiomyomatosis - A review. Chest 1998;114:1689-1703
Taveira-DaSilva AM, Hathaway O, Stylianou M, Moss J. Changes in lung function and chylous effusions in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with sirolimus. Ann Intern Med 2011;154:797-805
Urban T. Epidémiologie clinique et moléculaire de la lymphangiomyomatose et de l’atteinte pulmonaire de la sclérose tubéreuse. Rev Mal Respir 2000;17:597-603
Urban T. Lymphangioléiomyomatose pulmonaire avec ou sans sclérose tubéreuse de Bourneville. Rev Mal Respir 2007;24:725-40

Contact
Association France Lymphangioléiomyomatose (FLAM).
site : http://asso.orpha.net/FLAM/

Centre de référence national
Pr JF Cordier ; hôpital Louis Pradel ; 28 avenue du Doyen Lépine ; 69677 Lyon (Bron CEDEX) France ;
Tél : 04 72 35 76 52

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