respir.com
respir.com
 

Un site de la Fédération Girondine de Lutte contre les Maladies Respiratoires
Association loi de 1901 reconnue d'utilité publique
respir.com

La Revue de RespirWebConférencesDiaporamas & PrésentationsInscriptionContact

Respir.com est un site gratuit mis en ligne pour tous par la FGLMR. Il n'a pas recours à la publicité.

S'il vous est utile, aidez-nous à le maintenir en ligne (Cliquez ici).

base documentaire
contact
collaborateurs
recherche approfondie
imagerie
bibliographies
formation santé
Université de Bordeaux II
tabacologie
cas cliniques

Lecture critique d'un article médical
Article portant sur un traitement
Exemple : BPCO

Créé le 15/12/2009 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 15/12/2009)
     
     

Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S, Tashkin DP; UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:948-55

Résumé

Introduction
1/ Ce qui soutient la recherche entreprise :
la BPCO est une cause importante de morbidité et de mortalité ;
à part le sevrage tabagique et l'oxygénothérapie chez les malades hypoxémiques sévères, aucune intervention thérapeutique ne s'est montrée capable de réduire la mortalité des BPCO ;
le tiotropium est un anticholinergique inhalé longue action qui améliore les débits bronchiques et l'hyperinflation des malades BPCO

objectif principal : analyser son rôle sur la survie de malades atteints de BPCO.
objectifs secondaires : survie en fonction de différents paramètres : déclin annuel de la fonction respiratoire avant et après bronchodilatateurs ; qualité de vie selon le questionnaire de St Georges ; exacerbations de BPCO et hospitalisations

Méthode
1/ Caractéristiques de la population étudiée : BPCO ; au moins 40 ans ; tabagisme d'au moins 10 paquet-années ; VEMS/CVF ≤ 70 % ; VEMS post-bronchodilatateur ≤ 70 %
2/ Modalités de sélection des sujets, critères d’inclusion et critères de non inclusion
3/ Technique de randomisation : essai randomisé, double aveugle, contrôlé contre placebo, en groupes parallèles
4/ Choix des effectifs / calcul du nombre de patients nécessaires
5/ Statistiques : survie estimée sur courbe de Kaplan-Meyer ; comparaison par test du log-rank ; hazard ratios estimés à partir du modèle aléatoire de Cox ; signification statistique : p < 0.05
6/ L'étude est elle prospective / suivi : visite à 1, 3 mois puis tous les 3 mois jusqu'à 4 ans de traitement ; à 4 ans tous les malades arrêtent le traitement à l'essai, remplacé pendant un mois par ipratropium 40 µg 4/j (période de "wash out") et nouvelle visite ; suivi systématique de la mortalité et des effets secondaires ; aucune recherche sur la survie des patients au-delà de la dernière visite ; les causes de décès ont été revues par un comité ad hoc.
7/ Toutes les variables cliniquement pertinentes ont été prises en compte
8/ Traitement : tiotropium 18 µg 1/j ou placebo + tous les traitements pris par les malades avant l'entrée dans l'étude sauf les anticholinergiques
9/ Analyse en intention de traiter
10/ Analyse prévue pour les sous-groupes : tabagisme ; âge ; sexe ; stade GOLD ; index de masse corporelle ; traitement à l'initiation de l'essai
11/ Autres procédures : spirométrie avec un équipement identique pour toutes les équipes ; révision centralisée de la qualité ; exacerbation : apparition ou augmentation d'au mois un symptôme (toux, expectoration, purulence, sifflements, dyspnée) d'une durée d'au moins 3 jours nécessitant antibiotique et/ou corticoïdes systémiques
12/ Respect des règles d’éthique : accord des comités d'éthique locaux ; essai mené selon les recommandations de la déclaration d'Helsinki

Résultats
Echantillon / comparabilité des groupes

 

Population

patients inclus randomisés : 5993 ; placebo : 3006 ; traitement : 2987
Age médian : 65 ± 8 ans
75 % hommes
30 % fumeurs à l'inclusion
VEMS post-bronchodilatateur : 1.3 ± 0.4 L
sorties d'essai prématurées : contrôle : 44.6 % ; traitement : 36.2 % ; les sorties prématurées ont un VEMS pré-bronchodilatateur statistiquement plus bas 37 % vs 41 % (p < 0.001)
traitements pris à l'inclusion : corticoïdes inhalés : 62 % ; b-agonistes longue action : 60 % ; théophylline : 23 % ; anticholinergiques : 45 % arrêtés à l'inclusion

Suivi médian de

Mortalité
à 4 ans : placebo : 491 (16.3 %) ; traitement : 430 (14.4 %) ; HR : 0.87 (IC 95 % : 0.76-0.99 ; p = 0.034)
à 4 ans + 30 jours : placebo : 495 (16.5 %) ; traitement : 446 (14.9 %) ; HR : 0.89 (IC 95 % : 0.79-1.02)

les patients décédés avaient une maladie plus sévère, étaient plus vieux, avaient un IMC plus bas, étaient plus souvent des hommes


Hazard ratios

 

Au vu de ces figures le traitement est plus utile
pendant la phase thérapeutique : aux malades de plus de 75 ans, hommes, anciens fumeurs, utilisant des b-agonistes longue action, des corticoïdes inhalés et des anticholinergiques avant l'inclusion
pendant la phase thérapeutique en prenant en compte les malades ayant arrêté l'étude : aux malades hommes, anciens fumeurs utilisant des corticoïdes inhalés
pendant la phase thérapeutique et les 30 jours de wash-out : aux malades hommes anciens fumeurs.


La cause la plus fréquente de décès était les maladies respiratoires sous-glottiques (1.62 vs 1.39 / 100 patients années) suivies des cancers du poumon (0.5 vs 0.39 / 100 patients années) sans différence entre les bras.
Sous traitement, les décès d'origine cardiaque étaient plus fréquents dans le groupe placebo (0.3 vs 0.25 / 100 patients années ; rate ratio : 0.86 ; IC 95 % : 0.75-0.99)

Discussion
L'analyse en intention de traiter présentée dans la "méthode" correspond aux résultats de la figure 3.
La figure 4 intègre les évènements survenus pendant que le malade participait activement à l'essai plus 30 jours après qu'il soit sorti d'étude (si sortie avant la fin prévue de l'essai).
On ne note pas de différence en fonction du stade de sévérité GOLD.
Sur une étude de 4 ans l'effet du sevrage tabagique pendant l'étude doit être pris en considération dans l'étude de la survie.
Si on observe une mortalité plus basse dans le groupe tiotropium la validité statistique est rarement atteinte, souvent passagère et de peu d'amplitude.

Ce site respecte les principes de la charte HONcode de HON Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Vérifiez ici.

Tous droits réservés
© Fédération Girondine de Lutte contre les Maladies Respiratoires (FGLMR) 2018

Usage strictement personnel. L'utilisateur du site reconnaît avoir pris connaissance de la licence de droits d'usage et mentions légales, en accepter et en respecter les dispositions.

Respir.com est enregistré à la C.N.I.L. sous le n°757727 VERSION 1