 Percussions
thoraciques
manuelles
(clapping) |
| Technique ancienne et très
controversée qui vise à décoller et remonter
des sécrétions.
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Isolées : peu performantes
; aucun travail de validation |
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Associées au drainage de posture : utiles chez les "grands
sécrétants", inefficaces voire nuisibles chez les sujets peu sécrétants |
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Indications |
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 sécrétions volumineuses situées de préférence dans les gros
troncs |
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stimulation de la
toux |
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Contre-indications |
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Elles
sont liées au fait que l'efficacité des percussions est proportionnelle à
leur intensité. |
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fractures de côtes, pneumothorax, pace-maker, spasme bronchique, personnes
âgées et sujets ostéoporotiques… |
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Drainage de posture
(ou postures de déclive)
(± exercices respiratoires) |
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On utilise l'effet de la gravité sur les sécrétions d'un segment ou
d'un lobe en verticalisant la bronche
segmentaire ou lobaire du territoire à désencombrer. |
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Elle n'est jamais réalisée seule et accompagne d'autres techniques de
désencombrement : exercices de respirations profondes, manœuvres
thoraciques.
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Indications : hypersécrétions fluides en général |
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Bronchectasies
(DDB) ; posture "déclive" |
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Abcès, atélectasie et bronchite
chronique avec sécrétions fluides |
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Anomalies
ciliaires |
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Inefficace sur
des sécrétions visqueuses, comme dans la mucoviscidose ou dans l'asthme |
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Pas d'indication chez le malade non-hypersécrétant |
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Contre-indications absolues : instabilité
hémodynamique ; détresse respiratoire ; volets thoraciques ; abdomen
ouvert
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Contre-indications relatives : hypertension intra-crânienne non
contrôlée ; analgésie insuffisante après chirurgie abdominale ;
cardiopathies aiguës ou chroniques |
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Toux
(dirigée ou contrôlée) |
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C'est la séquence finale de toute séance de désencombrement, lorsque les
sécrétions deviennent proximales (5 à 6 premières générations bronchiques).
C'est un moyen rapide et efficace pour
désencombrer les gros troncs (représentant 20% du territoire pulmonaire).
L'éducation à la toux se fait :
soit à haut volume pulmonaire (CPT)
soit à bas volume pulmonaire (en deçà de la CRF) : l'action se fait davantage
sur les voies aériennes périphériques, soit en secousse unique, soit par
saccades.
Elle est réalisée dans la plupart des cas en position assise et à haut
volume pulmonaire. Elle peut aussi se faire en position de décubitus, latéral
par exemple : elle est alors appelée toux positionnelle.
Les efforts de la toux doivent être préparés par les manœuvres
ventilatoires privilégiant l'expiration. Le thérapeute aidera le patient dans
sa toux avec une pression thoracique ou un soutien abdominal.
Il existe plusieurs causes d'inefficacité de la toux : dyskinésie
trachéo-bronchique, défaut de
fermeture glottique, manque de force musculaire des abdominaux (grand âge,
fatigue, douleur en cas de chirurgie abdominale)….
Contre-indications :
pneumothorax non drainé, fractures de côtes (surtout volet costal)
traumatismes crâniens (augmentation de la pression intra-crânienne)
résection ou suture trachéale
chirurgie des sténoses post-intubations
hernie importante (abdominale, hiatale)
consulter
: la
toux |
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Augmentation
du flux expiratoire (AFE) |
| Expiration
active ou passive,
lente ou rapide,
à plus ou moins haut volume pulmonaire |
| Pas de
validation chez l'adulte comme chez l'enfant mais impression globale
d'efficacité |
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Le but est de mobiliser, d'entraîner et d'évacuer les sécrétions
trachéo-bronchiques.
AFE active : participation du patient ; si possible en position assise ou
demi-assise avec ou sans l'aide du thérapeute
AFE passive : position couchée ; aucune participation du patient ; une main du
thérapeute au niveau du thorax, l'autre au niveau abdominal ; le
kinésithérapeute imprime une pression avec les 2 mains simultanément à
l'expiration afin d'augmenter l'efficacité de l'expiration.
Indications
: toute situation d'encombrement bronchique proximal ou
distal
Contre-indications
: dyskinésie trachéo-bronchique pour l'AFE rapide
AFE rapide = FET |
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Percussions et vibrations |
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Déficits neuro-musculaires, paralysies, déficit intellectuel, nouveau-nés, jeunes enfants |
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Résultats contradictoires ; efficacité aléatoire |
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Techniques
expiratoires lentes |
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ELTGOL
: Expiration Lente, Totale Glotte Ouverte en Latéro-cubitus (infra-latéral)
; expiration
lente, initiée à la capacité résiduelle fonctionnelle et poursuivie
jusqu'au volume résiduel ; placer la région à désencombrer du coté du
plan d'appui |
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Cette technique active peut être réalisée par le patient de manière
autonome.
Contre-indication
relative : encombrements cavitaires (DDB, abcès…) |
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ELPr : Expiration Lente
Prolongée ; technique passive d'aide expiratoire appliquée aux nourrissons
obtenue au moyen d'une pression manuelle externe lente commencée à la
fin d'une expiration spontanée et poursuivie jusqu'au volume résiduel.
C'est une technique non validée dont la réalisation doit être confiée
à des thérapeutes avertis. |
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Drainage autogène : |
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Définition
: Le drainage autogène (DA) est une toilette bronchique qui utilise des expirations et
inspirations lentes contrôlées par le patient en position assise.
Le patient descend progressivement dans
son volume de réserve expiratoire (VRE) en vue de la mobilisation des sécrétions
distales, puis il va progressivement dans le volume de réserve inspiratoire
(VRI) pour l'évacuation proximale.
Cette technique demande une grande coopération du patient et la nécessité
d'un contrôle régulier du thérapeute.
On distingue 3 phases :
- décollement du mucus périphérique par une ventilation à bas volume
pulmonaire (VRE)
- rassemblement du mucus des bronches moyennes par une ventilation à volume
pulmonaire petit et moyen (VRE et volume courant (Vt)
- évacuation du mucus des grosses bronches par une ventilation à haut volume
pulmonaire (VRI)
Indications
:
- toute affection obstructive et traitement post-chirurgical
- vers 5-6 ans, le DA peut être utilisé après une période d'apprentissage
suffisante ; le patient se draine alors seul
- chez les bébés et les jeunes enfants on pratique le DA de façon passive ou
assistée par le thérapeute
- mucoviscidose
En
pratique
- attitude position assise, dos droit, tête légèrement en extension, mains du
malade à
gauche et à droite de la partie supérieure du thorax
- inspiration lente par le nez en utilisant le diaphragme ; pause inspiratoire,
bouche ouverte
- expiration : de préférence par le nez, de manière soupirée jusqu'à
atteindre le flux maximum sans force et en évitant la compression ; expirer en
fonction du but à atteindre |
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Pressions
manuelles thoraciques et/ou abdominales à visée de désencombrement |
| Non
validée isolément car doit toujours être associée chez l'adulte à
des exercices de ventilation dirigée avec expiration forcée, d'AFE ou de toux. |
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contre-indication
relative :
thorax rigides et ostéoporotiques.
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indications
: tout encombrement proximal ou distal en association avec d'autres
techniques.
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Vibrations
manuelles |
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Définition : mouvement
oscillatoire appliqué manuellement sur le thorax avec une période
idéalement souhaitée entre 3 et 75Hz afin de modifier la rhéologie du
mucus bronchique. Ces manoeuvre s'effectuent par tétanisation des muscles
agonistes et antagonistes de l'avant-bras du kinésithérapeute
travaillant en synergie, paume de la main appliquée sur le thorax. Ce
geste s'applique préférentiellement en fin d'expiration main placée
perpendiculairement au thorax. |
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Utilisation clinique : L'application de ce principe en kinésithérapie
soulève une difficulté d'application technique et un problème de nature
physique :
- difficulté pour le praticien de réaliser des vibrations de période
efficace (minimum 13Hz) et pendant un temps suffisant
- limites physiques de la transmission des vibrations à travers un organe
creux, limites éventuellement modifiées en fonction de la pathologie. |
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Vibrations
mécaniques |
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Les vibrations sont souvent associées à d'autres techniques de
désencombrement (ventilation dirigée, postures…), donc techniques non
validées seules.
Pour qu'elles soient efficaces, elles doivent être
réalisées avec une période minimale de 13 hertz, pendant un temps
suffisant : donc à pratiquer de façon instrumentale, l'homme étant
incapable de les réaliser manuellement.
L'effet recherché est de modifier les propriétés physiques du mucus :
d'en diminuer la viscosité.
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Appliquées
sur la paroi ou endo-bronchiques par application à la bouche |
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Vibrations
externes : appliquées en regard de la zone à traiter, perpendiculairement
à la paroi (effet à confirmer) ; pour être efficaces, elles doivent être
réalisées avec une période de 13 Hertz minimum pendant un temps suffisant et
de préférence en fin d'expiration. On diminue la viscosité du mucus
bronchique en raison de l'action thixotropique et on facilite l'épuration
bronchique.
Technique souvent associée à d'autres techniques de ventilation,
de postures….donc non validée seule. |
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vibromasseurs
mécaniques ; vestes pneumatiques |
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Vibrations
internes : appliquées à la bouche et véhiculées par la colonne d'air (Flutter) ; elles sont aussi associées à des exercices de
ventilation dirigée. |
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appareil
Solvetâ ; percussionnaireâ |
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Spirométrie incitative |
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Technique d'entraînement inspiratoire ou expiratoire liée au débit d'air
et/ou au volume, avec utilisation d'un rétrocontrôle visuel ou sonore.
Utilisée en préparation opératoire, en post-opératoire pour prévenir les
atélectasies, pour améliorer le drainage bronchique, pour l'entraînement des
muscles inspiratoires (réentraînement des BPCO). On stimule le patient qui doit
obtenir des records de VT+VRI+VRE.
Il existe 2 types d'appareils, électroniques et mécaniques
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Spirométrie
incitative : amélioration du drainage bronchique ; prévention des
atélectasies post-opératoires |
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Seuil
inspiratoire : entraînement des muscles inspiratoires avec charge
contrôlée ; réentraînement des BPCO |
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Assistance
mécanique externe : indications : BPCO, mucoviscidose ;
contre-indications : emphysème bulleux, hernie hiatale ou
diaphragmatique, fragilité costale |
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Techniques de respiration
en cycles actifs (techniques de modulation du flux expiratoire) |
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Respiration au volume
courant, exercices de respiration profonde, technique d'expiration forcée
(FET) |
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Expirations forcées,
glotte ouverte, qui débutent à bas volume pulmonaire moyen pour atteindre
des bas volumes.
Lorsque les séries de FET sont entrecoupées par une période de
ventilation diaphragmatique calme et contrôlée et associées au drainage
de posture, elles prennent le nom de cycle de ventilation active (ACBT :
Active Cycle Breathing Technique).
Plusieurs expirations forcées successives à bas volume pulmonaire
prennent parfois le nom de "huff coughing" (toux soufflée) |
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Pression positive
expiratoire/frein expiratoire |
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L'ajout
d'un frein extérieur à l'expiration du patient permet de
- augmente les débits bronchiques
- diminuer le volume résiduel
- mobiliser
les sécrétions périphériques en reculant le
point d'égale pression et en retardant la fermeture bronchique. |
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Indications : bronchopathie sécrétante ;
trachéo-bronchomalacie ; dyskinésie trachéo-bronchique |
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Exemples :
- Triflow : permettant une expiration contrôlée
- Système de bouteille remplie d'eau reliée au patient par un tuyau
- Respirex : cylindre percé de trous de tailles différentes permettant
d'appliquer des résistances progressives à l'expiration et/ou à
l'inspiration.
- CPAP : permet une pression intra pulmonaire positive
-
Flutter : en forme de pipe avec embout buccal de grand diamètre,
fermée par une grille d'échappement ; à l'intérieur se trouve un cône en
matériau dur qui sert de lit de roulement à une bille inoxydable ; à
l'expiration la pression positive est oscillante
- Therapep
- PEP au masque |
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Exercices |
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Il
s'agit d'exercices gymniques qui, associés à des techniques
ventilatoires permettent
- une augmentation de
l'expectoration par mobilisation de grands volumes pulmonaires
- un entretien de la musculature
- un réentraînement à l'effort.
On
associe souvent des mouvements d'ouverture à l'inspiration et de fermeture à
l'expiration.
La marche est également très conseillée pour mobiliser des sécrétions
bronchiques et pour permettre un début de réentraînement à l'effort.
Indications
: tout type d'encombrement bronchique et de réentraînement à l'effort
Contre-indications
relatives : distension thoracique qu'ils peuvent aggraver par ouverture du thorax ;
toute pathologie osseuse ou articulaire de l'épaule peut empêcher la
réalisation de ces exercices |
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| Assistance mécanique ("cough assist") |
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Délivre, par une pièce buccale ou un masque, une pression positive inspiratoire brève, suivie d'une presssion négative permettant un drainage des sécrétions |
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Aérosols |
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utiliser les médicaments ayant l'AMM |
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éviter les associations autres que adrénergiques + anticholinergiques |
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utiliser des solutions isotoniques |
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utiliser des produits à température de la pièce |
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mettre
en place sur prescription médicale |
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Augmente la clairance de
l'expectoration et l'efficacité du drainage |
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 Toutes ces techniques n'ont
malheureusement pas bénéficié, à ce jour, d'études suffisantes en nombre et
en fiabilité méthodologique pour que l'on puisse faire des recommandations précises sur le type de
kinésithérapie et le rythme des séances. Les indications varient d'un individu à l'autre.
Au total : Pour ce qui concerne le
désencombrement,
il existe un consensus professionnel fort en
faveur des techniques de flux expiratoire contrôlé
(toux contrôlée ; expiration forcée ; AFE ; ELTGOL) |
