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Désencombrement bronchique
Techniques

Créé le 02/12/1997 Auteur : Groupe kinésithérapie (Mis à jour le 28/12/2005)
     
     

Sommaire


  
Percussions thoraciques manuelles (clapping)
Technique ancienne et très controversée qui vise à décoller et remonter des sécrétions.
    Isolées : peu performantes ; aucun travail de validation
 

Associées au drainage de posture : utiles chez les "grands sécrétants", inefficaces voire nuisibles chez les sujets peu sécrétants

  Indications 
    sécrétions volumineuses situées de préférence dans les gros troncs
    stimulation de la toux
  Contre-indications
  Elles sont liées au fait que l'efficacité des percussions est proportionnelle à leur intensité.   
    fractures de côtes, pneumothorax, pace-maker, spasme bronchique, personnes âgées et sujets ostéoporotiques…

        

Drainage de posture (ou postures de déclive) (± exercices respiratoires)
 

On utilise l'effet de la gravité sur les sécrétions d'un segment ou d'un lobe en verticalisant la bronche segmentaire ou lobaire du territoire à désencombrer. 

  Elle n'est jamais réalisée seule et accompagne d'autres techniques de désencombrement : exercices de respirations profondes, manœuvres thoraciques.
  Indications : hypersécrétions fluides en général
    Bronchectasies (DDB) ; posture "déclive"
    Abcès, atélectasie et bronchite chronique avec sécrétions fluides
  Anomalies ciliaires
  Inefficace sur des sécrétions visqueuses, comme dans la mucoviscidose ou dans l'asthme
  Pas d'indication chez le malade non-hypersécrétant
  Contre-indications absolues : instabilité hémodynamique ; détresse respiratoire ; volets thoraciques ; abdomen ouvert
Contre-indications relatives : hypertension intra-crânienne non contrôlée ; analgésie insuffisante après chirurgie abdominale ; cardiopathies aiguës ou chroniques
  
Toux (dirigée ou contrôlée)

C'est la séquence finale de toute séance de désencombrement, lorsque les sécrétions deviennent proximales (5 à 6 premières générations bronchiques). 
C'est un moyen rapide et efficace pour désencombrer les gros troncs (représentant 20% du territoire pulmonaire).
L'éducation à la toux se fait :
soit à haut volume pulmonaire (CPT)
soit à bas volume pulmonaire (en deçà de la CRF) : l'action se fait davantage sur les voies aériennes périphériques, soit en secousse unique, soit par saccades.
Elle est réalisée dans la plupart des cas en position assise et à haut volume pulmonaire. Elle peut aussi se faire en position de décubitus, latéral par exemple : elle est alors appelée toux positionnelle.
Les efforts de la toux doivent être préparés par les manœuvres ventilatoires privilégiant l'expiration. Le thérapeute aidera le patient dans sa toux avec une pression thoracique ou un soutien abdominal.
Il existe plusieurs causes d'inefficacité de la toux : dyskinésie trachéo-bronchique, défaut de fermeture glottique, manque de force musculaire des abdominaux (grand âge, fatigue, douleur en cas de chirurgie abdominale)….
Contre-indications : 
pneumothorax non drainé, fractures de côtes (surtout volet costal)
traumatismes crâniens (augmentation de la pression intra-crânienne)
résection ou suture trachéale
chirurgie des sténoses post-intubations
hernie importante (abdominale, hiatale)

consulter : la toux

  
Augmentation du flux expiratoire (AFE)
Expiration active ou passive, lente ou rapide, à plus ou moins haut volume pulmonaire
Pas de validation chez l'adulte comme chez l'enfant mais impression globale d'efficacité
 

Le but est de mobiliser, d'entraîner et d'évacuer les sécrétions trachéo-bronchiques.
AFE active : participation du patient ; si possible en position assise ou demi-assise avec ou sans l'aide du thérapeute
AFE passive : position couchée ; aucune participation du patient ; une main du thérapeute au niveau du thorax, l'autre au niveau abdominal ; le kinésithérapeute imprime une pression avec les 2 mains simultanément à l'expiration afin d'augmenter l'efficacité de l'expiration.
Indications : toute situation d'encombrement bronchique proximal ou distal
Contre-indications : dyskinésie trachéo-bronchique pour l'AFE rapide
AFE rapide = FET

  
Percussions et vibrations
  Déficits neuro-musculaires, paralysies, déficit intellectuel, nouveau-nés, jeunes enfants
  Résultats contradictoires ; efficacité aléatoire
  
Techniques expiratoires lentes
 

ELTGOL : Expiration Lente, Totale Glotte Ouverte en Latéro-cubitus  (infra-latéral) ; expiration lente, initiée à la capacité résiduelle fonctionnelle et poursuivie jusqu'au volume résiduel ; placer la région à désencombrer du coté du plan d'appui

 

Cette technique active peut être réalisée par le patient de manière autonome. 
Contre-indication relative : encombrements cavitaires (DDB, abcès…)

  ELPr  : Expiration Lente Prolongée ; technique passive d'aide expiratoire appliquée aux nourrissons obtenue au moyen d'une pression manuelle externe lente commencée à la fin d'une expiration spontanée et poursuivie jusqu'au volume résiduel.
C'est une technique non validée dont la réalisation doit être confiée à des thérapeutes avertis.
  Drainage autogène : 
 

Définition : Le drainage autogène (DA) est une toilette bronchique qui utilise des expirations et inspirations lentes contrôlées par le patient en position assise.
Le patient descend progressivement dans son volume de réserve expiratoire (VRE) en vue de la mobilisation des sécrétions distales, puis il va progressivement dans le volume de réserve inspiratoire (VRI) pour l'évacuation proximale.
Cette technique demande une grande coopération du patient et la nécessité d'un contrôle régulier du thérapeute. 
On distingue 3 phases :
- décollement du mucus périphérique par une ventilation à bas volume pulmonaire (VRE) 
- rassemblement du mucus des bronches moyennes par une ventilation à volume pulmonaire petit et moyen (VRE et volume courant (Vt)
- évacuation du mucus des grosses bronches par une ventilation à haut volume pulmonaire (VRI) 
Indications :
- toute affection obstructive et traitement post-chirurgical
- vers 5-6 ans, le DA peut être utilisé après une période d'apprentissage suffisante ; le patient se draine alors seul
- chez les bébés et les jeunes enfants on pratique le DA de façon passive ou assistée par le thérapeute
- mucoviscidose
En pratique
- attitude position assise, dos droit, tête légèrement en extension, mains du malade à gauche et à droite de la partie supérieure du thorax
- inspiration lente par le nez en utilisant le diaphragme ; pause inspiratoire, bouche ouverte
- expiration : de préférence par le nez, de manière soupirée jusqu'à atteindre le flux maximum sans force et en évitant la compression ; expirer en fonction du but à atteindre

  
Pressions manuelles thoraciques et/ou abdominales à visée de désencombrement
Non validée isolément car doit toujours être associée chez l'adulte à des exercices de ventilation dirigée avec expiration forcée, d'AFE ou de toux. 

 

contre-indication relative : thorax rigides et ostéoporotiques.
indications : tout encombrement proximal ou distal en association avec d'autres techniques.
  
Vibrations manuelles

Définition : mouvement oscillatoire appliqué manuellement sur le thorax avec une période idéalement souhaitée entre 3 et 75Hz afin de modifier la rhéologie du mucus bronchique. Ces manoeuvre s'effectuent par tétanisation des muscles agonistes et antagonistes de l'avant-bras du kinésithérapeute travaillant en synergie, paume de la main appliquée sur le thorax. Ce geste s'applique préférentiellement en fin d'expiration main placée perpendiculairement au thorax.

Utilisation clinique : L'application de ce principe en kinésithérapie soulève une difficulté d'application technique et un problème de nature physique :
- difficulté pour le praticien de réaliser des vibrations de période efficace (minimum 13Hz) et pendant un temps suffisant
- limites physiques de la transmission des vibrations à travers un organe creux, limites éventuellement modifiées en fonction de la pathologie.

   
Vibrations mécaniques

Les vibrations sont souvent associées à d'autres techniques de désencombrement (ventilation dirigée, postures…), donc techniques non validées seules. 
Pour qu'elles soient efficaces, elles doivent être réalisées avec une période minimale de 13 hertz, pendant un temps suffisant : donc à pratiquer de façon instrumentale, l'homme étant incapable de les réaliser manuellement.
L'effet recherché est de modifier les propriétés physiques du mucus : d'en diminuer la viscosité.

Appliquées sur la paroi ou endo-bronchiques par application à la bouche

Vibrations externes : appliquées en regard de la zone à traiter, perpendiculairement à la paroi (effet à confirmer) ; pour être efficaces, elles doivent être réalisées avec une période de 13 Hertz minimum pendant un temps suffisant et de préférence en fin d'expiration. On diminue la viscosité du mucus bronchique en raison de l'action thixotropique et on facilite l'épuration bronchique. 
Technique souvent associée à d'autres techniques de ventilation, de postures….donc non validée seule.

vibromasseurs mécaniques ; vestes pneumatiques
Vibrations internes : appliquées à la bouche et véhiculées par la colonne d'air (Flutter) ; elles sont aussi associées à des exercices de ventilation dirigée. 
    appareil Solvetâ ; percussionnaireâ
  
Spirométrie incitative
 

Technique d'entraînement inspiratoire ou expiratoire liée au débit d'air et/ou au volume, avec utilisation d'un rétrocontrôle visuel ou sonore.
Utilisée en préparation opératoire, en post-opératoire pour prévenir les atélectasies, pour améliorer le drainage bronchique, pour l'entraînement des muscles inspiratoires (réentraînement des BPCO). On stimule le patient qui doit obtenir des records de VT+VRI+VRE.
Il existe 2 types d'appareils, électroniques et mécaniques

 
Spirométrie incitative : amélioration du drainage bronchique ; prévention des atélectasies post-opératoires
 
Seuil inspiratoire : entraînement des muscles inspiratoires avec charge contrôlée ; réentraînement des BPCO
 

Assistance mécanique externe : indications : BPCO, mucoviscidose ; contre-indications : emphysème bulleux, hernie hiatale ou diaphragmatique, fragilité costale

  
Techniques de respiration en cycles actifs (techniques de modulation du flux expiratoire)
Respiration au volume courant, exercices de respiration profonde, technique d'expiration forcée (FET)

Expirations forcées, glotte ouverte, qui débutent à bas volume pulmonaire moyen pour atteindre des bas volumes.
Lorsque les séries de FET sont entrecoupées par une période de ventilation diaphragmatique calme et contrôlée et associées au drainage de posture, elles prennent le nom de cycle de ventilation active (ACBT : Active Cycle Breathing Technique).
Plusieurs expirations forcées successives à bas volume pulmonaire prennent parfois le nom de "huff coughing" (toux soufflée)

  
Pression positive expiratoire/frein expiratoire
 
L'ajout d'un frein extérieur à l'expiration du patient permet de
- augmente les débits bronchiques  
- diminuer le volume résiduel 
- mobiliser les sécrétions périphériques en reculant le point d'égale pression et en retardant la fermeture bronchique.
 
Indications : bronchopathie sécrétante ; trachéo-bronchomalacie ; dyskinésie trachéo-bronchique
 
Exemples :
- Triflow : permettant une expiration contrôlée
- Système de bouteille remplie d'eau reliée au patient par un tuyau
- Respirex : cylindre percé de trous de tailles différentes permettant d'appliquer des résistances progressives à l'expiration et/ou à l'inspiration.
- CPAP : permet une pression intra pulmonaire positive
- Flutter : en forme de pipe avec embout buccal de grand diamètre, fermée par une grille d'échappement ; à l'intérieur se trouve un cône en matériau dur qui sert de lit de roulement à une bille inoxydable ; à l'expiration la pression positive est oscillante
- Therapep
- PEP au masque
  
Exercices
 

Il s'agit d'exercices gymniques qui, associés à des techniques ventilatoires permettent
- une augmentation de l'expectoration par mobilisation de grands volumes pulmonaires 
- un entretien de la musculature
- un réentraînement à l'effort. 
On associe souvent des mouvements d'ouverture à l'inspiration et de fermeture à l'expiration.
La marche est également très conseillée pour mobiliser des sécrétions bronchiques et pour permettre un début de réentraînement à l'effort.
Indications : tout type d'encombrement bronchique et de réentraînement à l'effort
Contre-indications relatives : distension thoracique qu'ils peuvent aggraver par ouverture du thorax ; toute pathologie osseuse ou articulaire de l'épaule peut empêcher la réalisation de ces exercices

   
Assistance mécanique ("cough assist")
  Délivre, par une pièce buccale ou un masque, une pression positive inspiratoire brève, suivie d'une presssion négative permettant un drainage des sécrétions
   
Aérosols
  utiliser les médicaments ayant l'AMM 
  éviter les associations autres que adrénergiques + anticholinergiques
  utiliser des solutions isotoniques
  utiliser des produits à température de la pièce
  mettre en place sur prescription médicale
  Augmente la clairance de l'expectoration et l'efficacité du drainage
  

Toutes ces techniques n'ont malheureusement pas bénéficié, à ce jour, d'études suffisantes en nombre et en fiabilité méthodologique pour que l'on puisse faire des recommandations précises sur le type de kinésithérapie et le rythme des séances. Les indications varient d'un individu à l'autre.
Au total : Pour ce qui concerne le désencombrement, il existe un consensus professionnel fort en faveur des techniques de flux expiratoire contrôlé (toux contrôlée ;  expiration forcée ; AFE ; ELTGOL)

   

Réf : 
1ère conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire. Lyon, décembre 1994  
Pryor JA et al.  Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999;14:1418-24
Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. The Cochrane database of systematic review 2000;2:CD000045
Recommandations d'experts pour la pratique clinique - Journées internationales en Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale. Lyon, novembre 2000
Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56:438-44

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