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Allergie
Immunothérapie spécifique

Créé le 11/03/2010 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 11/03/2010)
     
     

Mécanismes de l'immunothérapie spécifique et conséquences thérapeutiques futures

Questions préalables

7 questions préalables

1/  

Peut-on établir une relation de cause à effet entre la sensibilisation trouvée et les symptômes observés ?

2/ 

Le sujet est-il mono-sensibilisé ?

3/ 

Le patient est-il à même de suivre un tel traitement ?

4/ 

Les autres traitements ont-ils été bien conduits ? (éviction ; traitements médicamenteux)

5/ 

L'asthme est-il stable ? (VEMS > 70 % valeur théorique)

6/ 

Existe t-il une contre-indication ? (ß-bloquants ; grossesse pour l'induction ; immunodépression)

7/ 
Quel est l'âge du patient ?

Réf :
Modifié de D. Vervloet, 1996

Immunothérapie (désensibilisation) spécifique (ITS)

Seule méthode pouvant prétendre agir sur le mécanisme physiopathologique de base de l'allergie.
Elle doit être utlisée le plus tôt possible dans l'histoire de l'asthme, lorsque l'inflammation est encore TH-2 dépendante. Plus tard, lorsque les lésions épithéliales et le remodelage sont apparus, son efficacité est faible voire nulle.
L'objectif de l'ITS est de réduire la sensibilité aux allergènes par différents mécanismes immunologiques.
Elle modifie la réponse à l'allergène des cellules présentatrices d'antigènes, des lymphocytes T et B et des cellules effectrices.
Elle induit une réponse IgG spécifique d'allergène ; ces anticorps sont quelquefois appelés "anticorps bloquants" bien qu'il n'y ait pas de preuve qu'ils bloquent la réponse allergique ni même qu'ils aient un rôle psysiologique. Ces anticorps entreraient en compétition avec les IgE pour la liaison avec l'allergène et "bloqueraient" l'activation des cellules effectrices induite par l'allergène.
On pense que l'immunothérapie spécifique modifie les réponses des cellules T par l'induction de cellules T régulatrices spécifiques d'allergène, l'augmentation du rapport cytokines Th1/Th2 et/ou la production de cytokines régulatrices telles que l'interleukine-10 et le TGF-
b.
Cela contribue à réduire l'activation des cellules T et la libération de cytokines pro-inflammatoires.

 
Principe
 
phase d'induction et phase d'entretien
     
Indications dans l'allergie respiratoire
monosensibilisation
bon état fonctionnel respiratoire stable
 
Méthodes 
  injectable (ISC)
solution d'extraits allergèniques purifiés, lyophilisée et standardisée
injection sous-cutanée stricte
réalisée par un médecin (ou sous contrôle médical)
  surveillance 30 min après l'injection +++
3 à 4 mois de doses croissantes hebdomadaires, puis un traitement de fond mensuel sur 3 à 5 ans
Les IgE spécifiques diminuent lentement avec le temps, sans disparaître le plus souvent.
Cette immunothérapie induit les cellules T régulatrices.

Dans le cas d'une allergie aux pneumallergènes, une désensibilisation spécifique par voie injectable ne devra être mise en place qu'après l'âge de 5 ans (OMS).  

 
  sub-linguale (ISL) (gouttes ou tablettes)
Chez les enfants et adolescents, on peut attendre une réduction significative des symptômes et de l’usage des médicaments, comparé à un placebo, dans la rhinite (Wilson, 2003 ; Penagos, 2006), dans l'asthme (Pajno, 2000 ; Penagos, 2008).
Chez l'adulte, on observe un effet sur les rhinites et rhino-conjonctivites allergiques, comparé à un placebo (Tonnel, 2004 ; Torres, 2002 ; Wilson, 2003).
Dans l'asthme, il existe peu d'effet démontré sur les paramètres cliniques et fonctionnels (Calamita, 2006).
Plusieurs points devraient être envisagés avec cette nouvelle forme d'immunothérapie
- croissance de dose
- patients polysensibilisés
- durée optimale du traitement
- observance
- formulations et présentation mal définies (gouttes, tablettes)
Il serait important de réaliser des essais dans l'asthme comparant les nouvelles formes d'immunothérapie à l'IT conventionnelle injectable.
 
  méthodes en développement
L'objectif est de réduire l'allergénicité et d'augmenter l'immunogénicité des allergènes administrés.
allergènes recombinants : effet thérapeutique encore à démontrer (Purohit, 2008)
mélanges d'allergènes recombinants : allergènes de pollens de graminées)
molécules hybrides : allergènes recombinants pertinents regroupés sous forme d'une seule molécule ; cette présentation augmente l'immunogénicité d'allergènes faiblement immunogéniques par fusion avec d'autres allergènes
molécules hypoallergéniques (allergoïdes) : extraits allergéniques polymérisés (pas d'effets démontrés actuellement)
peptides dérivés d'allergènes (haptènes) couplés à un transporteur : visent à réduire la liaison IgE ; soit petits peptides (15-30 acides aminés) réduits aux épitopes les plus fréquents des cellules T ; soit longs peptides (40-60 acides aminés) visant à couvrir tous les épitopes potentiels des cellules T ; on espère que ces complexes haptènes-transporteurs n'induisent aucune réponse IgE ni réactivité cellulaire T, faisant disparaître les effets secondaires immunologiques de l'immunothérapie
agonistes des récepteurs Toll : visent à rediriger la réponse immunitaire de Th2 vers Th1 ; cibles : TLR-4, TLR-9
injection intra-lymphatique au niveau du ganglion inguinal (Senti, 2008)

immunomodificateurs (vaccins thérapeutiques : objectif : induire une immunisation active de longue durée ; Cyt003-QbG10) : association d'allergène d'acariens et de Cyt003-QbG10 (Cyt005-AllQbG10) ; injections sous cutanées hebdomadaires avec amélioration fonctionnelle respiratoire et diminution de la consommation de corticoïdes inhalés

Réf :
Calamita Z, Saconato H, Pelá AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy 2006;61:1162-72
Focke M, Swoboda I, Marth K, Valenta R. Developments in allergen-specific immunotherapy: from allergen extracts to allergy vaccines bypassign allergen-specific immunoglobulin E and T cell reactivity. Clin Exp Allergy 2010;40:385-97
Frew
AJ, Smith HE. Sublingual immunotherapy.  J Allergy Clin Immunol 2001;107:441-4

Frew AJ. Sublingual immunotherapy. N Eng J Med 2008;358:2259-64
Pajno GB, Morabito L, Barberio G, Parmiani S. Clinical and immunologic effects of long-term sublingual immunotherapy in asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, placebo-controlled study.  Allergy 2000;55:842-9
Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani R, Huerta J, Passalacqua G, Canonica GW. Efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric patients 3 to 18 years of age: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:141-8
Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Orozco S, Pedroza A, Canonica GW. Metaanalysis of the Efficacy of Sublingual Immunotherapy in the Treatment of Allergic Asthma in Pediatric Patients, 3 to 18 Years of Age. Chest 2008;133:599-609
Purohit A, Niederberger V, Kronqvist M, Horak F, Grönneberg R, Suck R, Weber B, Fiebig H, van Hage M, Pauli G, Valenta R, Cromwell O. Clinical effects of immunotherapy with genetically modified recombinant birch pollen Bet v 1 derivatives. Clin Exp Allergy 2008;38:1514-25
Senti G, Prinz Vavricka BM, Erdmann I, Diaz MI, Markus R, McCormack SJ, Simard JJ, Wüthrich B, Crameri R, Graf N, Johansen P, Kündig TM. Intralymphatic allergen administration renders specific immunotherapy faster and safer: a randomized controlled trial. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:17908-12
Tonnel AB, Sherpereel A, Douay B, Mellin B, Leprince D, Goldstein N, Delecluse P, Andre C . Allergic rhinitis due to house dust mites: evaluation of the efficacy of specific sublingual immunotherapy.  Allergy 2004;59:491-7

Torres Lima M, Wilson D, Pitkin L, Roberts A, Nouri-Aria K, Jacobson M, Walker S, Durham S. Grass pollen sublingual immunotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis: a randomized controlled trial.  Clin Exp Allergy 2002;32:507-14
Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane review. The Cochrane Library 2003;issue 2:Oxford: update software

 
Recommandations
 Il est recommandé de
   ne pas réaliser une ITS avec plus de 2 allergènes appartenant à des familles différentes d'allergènes sans réaction croisée (B).
   réaliser une ITS avec des allergènes pour lesquels une efficacité et une sécurité ont été démontrés (acariens, pollens de graminées, de bouleau et d'ambroisie) (B)
   ne proposer l'ITS que chez des asthmatiques contrôlés ayant une fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique ; asthme persistant léger à modéré) compte tenu du risque d'effets secondaires, en particulier de bronchospasme notamment pendant la phase de montée des doses (A).

   
L'efficacité dépend de la précision du diagnostic de sensibilisation allergique.
On peut attendre (l'essentiel des résultats a été obtenu avec l'immunothérapie sous-cutanée)
   une réduction du risque d'apparition de l'asthme chez les malades rhinitiques (cf infra)
   une diminution du risque d'augmentation du nombre des sensibilisations
 une amélioration modérée des symptômes
 une diminution modérée du besoin médicamenteux
 un effet très modéré sur l'hyper-réactivité bronchique
 aucun effet sur la fonction respiratoire
   
L'ITS vise aussi un objectif de prévention
   prévention de la "dérive allergénique"
   prévention de l'apparition de l'asthme chez le sujet rhinitique allergique
 
Réf :
Viswanathan RK, Busse WW. Allergen immunotherapy in allergic respiratory diseases - From mechanisms to meta-analysis. Chest 2012;141:1303-14
 
Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.

 

 

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