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Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation

Créé le 15/07/1999 Auteur : JL. Barat (Mis à jour le 04/11/2011)
Révisé le 4/11/2011 E. Laffon  
     

L'indication essentielle de ce double examen est le diagnostic d'embolie pulmonaire.
La scintigraphie de ventilation pulmonaire est utilisée en association avec la scintigraphie de perfusion pulmonaire pour améliorer la spécificité de l'interprétation d'un défect de perfusion.

Point_v.gif (865 octets)Scintigraphie de ventilation
Traceurs 
Pour des questions techniques de détection, de prix ou de disponibilité commerciale, les gaz radioactifs (Xenon 133, Xenon 127, Krypton 81m) ont été abandonnés au profit d'aérosols radiomarqués au Technétium 99m, élaborés à partir de DTPA (0,1 à 0,5µm) ou de particules de Carbone (0,005µm).

Technique 
Le radiopharmaceutique est placé dans un système nébulisateur. Le patient doit respirer à travers ce système pendant quelques minutes. La demi vie biologique de l'aérosol est de quelques heures.
Les clichés scintigraphiques sont réalisés en mode planaire selon six incidences : antérieure, postérieure, profil droit, profil gauche, oblique postérieur droit, oblique postérieur gauche.

Point_v.gif (865 octets)Scintigraphie de perfusion
Traceurs
Ce sont des microsphères ou des macroagrégats d'albumine humaine marqués au Technétium 99m, de taille suffisante (10 à 40 µm) pour être piégés dans les capillaires pulmonaires après injection intraveineuse. En pratique, 400 000 particules sont injectées, quantité négligeable devant les 300 milliards de capillaires pulmonaires. Ce nombre est cependant réduit chez les enfants, chez les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire et dans les cas de suspicion de shunt droit-gauche. La radioactivité injectée est de l'ordre de 200 MBq.

Technique
Injection lente intraveineuse. Le patient est en décubitus dorsal pour obtenir une distribution homogène dans l'ensemble des champs pulmonaires. La demi vie biologique du traceur est de 2 à 6 heures.
Les clichés scintigraphiques sont réalisés selon les mêmes six incidences (antérieure, postérieure, deux profils, deux obliques postérieurs).

Point_v.gif (865 octets)Interprétation 
Elle recherche la présence de défects concordants ou discordants (mismatch) sur des critères de localisation et d'étendue. Le diagnostic repose sur la présence de défects de perfusion non retrouvés en ventilation.
La topographie segmentaire ou non segmentaire est précisée.
Ces données sont confrontées aux données radiographiques (clichés de face et de profil).
Une quantification de la distribution régionale du radiotraceur, exprimée en pourcentage de la fixation totale bipulmonaire, est parfois réalisée.

Point_v.gif (865 octets)Indications 
Diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë.
Évaluation fonctionnelle lobaire ou segmentaire avant résection pulmonaire.
Évaluation fonctionnelle après transplantation pulmonaire.

Point_v.gif (865 octets)Contre-indications 
Absolues : aucune
Relatives : Shunt droit-gauche.

Point_v.gif (865 octets)Information du patient 
Injection d'un produit d'origine sanguine humaine.
Dosimétrie 60 mSv corps entier.

2 autres techniques peuvent être utilisées
Elles permettent d'améliorer la spécificité des examens.
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) ou tomographie d'émission mono-photonique ou tomoscintigraphie (Miles, 2009)
Dans la tomoscintigraphie de ventilation, la radioactivité inhalée est de l'ordre de 80MBq.
Dans la tomoscintigraphie de perfusion, la radioactivité injectée est de l'ordre de 370 MBq.
Les clichés sont des clichés tomographiques d'où on peut éventuellement extraire des vues pseudoplanaires (antérieure, postérieure, profil droit et gauche, oblique postérieur droit et gauche).

  Dans l'embolie pulmonaire aiguë, cette technique permet de rechercher des embols distaux avec des défects de perfusion sur au moins un segment ou 2 sous-segments (conformes aux territoires artériels, c'est à dire avec uns "base pleurale").
On pratique d'abord la ventilation puis la perfusion.
  Dans le bilan fonctionnel avant chirurgie la perfusion suffit. L'examen peut se réduire à de simples clichés planaires et les pourcentages respectifs des 2 poumons seront donnés.

  Cas particulier de la femme enceinte : on pratique d'abord la perfusion avec l'injection d'au plus 70 MBq. La ventilation ne sera pratiquée que si la perfuion révèle une anomalie. Au total, la dose efficace sera inférieure à 0.5 mSv (soit l'équivalent de 9 mois passés à Paris).

SPECT-CT : association à un scanner thoracique sans injection de produit de contraste. Il pourrait permettre de n'étudier que la perfusion pulmonaire tout en améliorant la spécificité des examens (mais avec une dosimétrie moins favorable liée à la TDM).

Réf :
Miles S, Rogers KM, Thomas P, Soans B, Attia J et al. A comparison of single-photon emission CT lung scintigraphy and CT pulmonary angiography for the disgnosis of pulmonary embolism. Chest 2009;136:1546-53

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