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Imagerie thoracique
Méthodes

Créé le 07/02/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 11/01/2011)
Révisé le 07/08/2008 F. Laurent  
Révisé le 11/01/2011

V. Latrabe
E. Lafon

 

Principe
Un examen utile est un examen dont le résultat — positif ou négatif — modifiera la prise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien.

En imagerie, un examen qui ne répond pas à cette définition augmente inutilement l’exposition du patient aux rayonnements ionisants.

Les principales causes des examens inutiles
1. Répétition d’examens déjà effectués : a-t-il été déjà pratiqué ?
Tout doit être mis en oeuvre pour obtenir les clichés précédents.

2. Examen dont les résultats ne sont pas susceptibles de modifier la compréhension du problème et la prise en charge du patient : en ai-je besoin ?

3. Examens prématurés : c’est-à-dire avant que la maladie n’ait pu progresser ou guérir ou avant que les résultats ne puissent influencer le traitement : en ai-je besoin maintenant ?

4. Examen inadéquat : est-ce l'examen le plus indiqué ?

5. Informations cliniques inappropriées et mauvaise formulation des questions : ai-je bien posé le problème ?

6. Multiplication d’examens redondants pour le patient : les examens sont ils trop nombreux ?

Doses délivrées dans le cade de radiodiagnostics

Exposition moyenne naturelle en France : 2.4 mSv/an

Procédé
Nombre équivalent de radiographies thoraciques
Durée équivalente approximative
d’exposition au rayonnement
ionisant naturel
Rayons X
Thorax face
1 (0.1 mSv)
2 jours
TDM thorax (mono ou multibarrettes)
20-50
selon les paramètres
2 à 5 mois
selon les paramètres
     
TEP-scan
70
TEP : 7 mSv (+ TDM : 7.5 mSv)
5 mois
     
Scintigraphie
Ventilation
pulmonaire (Xe-133)
(1 mS)
3 semaines
Perfusion
pulmonaire (Tc-99m)
30
(2.8 mS)
recherche EP chez la femme enceinte, elle irradie moins que la TDM
2 mois
Os (Tc-99m)
200
1,8 ans

L’IRM ne fait pas intervenir les rayonnements ionisants.

Prescription d'un examen d'imagerie

Objectif : obtenir l’avis d’un spécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire.

Méthode
Demande complète, précise, lisible
Motif de la demande
Détails cliniques suffisants pour que le spécialiste de l’imagerie identifie correctement les problèmes diagnostiques ou cliniques qu'on espére résoudre par l'examen radiologique.

Grossesse
protection de l’embryon et du fœtus

Il faut éviter autant que possible l’irradiation du foetus.

Il peut arriver que la grossesse ne soit pas suspectée par la femme elle-même et c’est au clinicien qu’il incombe d’identifier ces patientes-là.

Toute femme en âge de procréer qui doit subir un examen au cours duquel le faisceau incident irradie directement ou par diffusion la région pelvienne (essentiellement, tout rayon ionisant entre le diaphragme et les genoux) ou un examen faisant intervenir des isotopes radioactifs doit d’abord être questionnée sur une éventuelle grossesse.
Quand la possibilité n’est pas exclue, il faut déterminer avec la patiente si elle a un retard de règles.

Si la possibilité d’une grossesse est exclue, l’examen peut être pratiqué ; si la patiente est effectivement ou probablement enceinte (retard de règles), il faut réexaminer l’opportunité de l’exposition et décider s’il faut reporter l’examen après l’accouchement ou les prochaines règles éventuelles. Toutefois, un acte susceptible d’améliorer le tableau clinique de la mère peut aussi avoir une retombée positive indirecte pour l’enfant à naître car le fait de retarder un examen capital peut accroître les risques pour le foetus comme pour la mère.

Si l’éventualité d’une grossesse n’est pas exclue mais qu’il n’y a PAS de retard de règles et que le procédé implique une dose relativement faible pour l’utérus, l’examen peut être pratiqué. Toutefois, si l’examen délivre des doses assez élevées son opportunité fera l’objet d‘une discussion.

Dans tous les cas, si le radiologue et le clinicien estiment que l’irradiation de l’utérus gravide ou éventuellement gravide se justifie cliniquement, leur décision doit être consignée. Le radiologue doit ensuite veiller à ce que l’exposition se limite au minimum requis pour obtenir les informations nécessaires.

S’il apparaît qu’un foetus a été exposé non intentionnellement, en dépit des précautions précitées, le faible risque encouru ne justifie probablement pas, même à des doses supérieures, d’induire des risques plus importants en pratiquant des examens invasifs (du type amniocentèse) ou en interrompant la grossesse. En cas d’exposition non intentionnelle, le risque doit être évalué par un physicien médical et le bilan de l’évaluation discuté avec la patiente.

produits de contraste
pas de démonstration de la tératogénicité des produits de contraste iodés ; après 12 semaines on peut observer une hypothyroïdie foetale transitoire
l'injection d'un produit de contraste IRM n'est pas recommandée mais peut être réalisée après évaluation du rapport bénéfice-risque.

Risques majeurs liés à l'imagerie
2 types d'effets délétères majeurs liés à l'irradiation
effets déterministes : apparaissent pour une certaine dose d'irradiation et conduisent à la mort cellulaire
effets aléatoires (stochastiques) : altérations de l'ADN chromosomique compatibles avec la vie des cellules (cancérogénèse pour les cellules somatiques ; altérations génétiques transmissibles pour les cellules germinales)

Scannographie
  risques liés à l'irradiation
      
cancer : on estime qu'un individu/1000 est susceptible de déclarer un cancer après une irradiation de 10mSv (Brenner, 2007) ; mais cela sera difficile à démontrer du fait du long décalage de temps entre l'irradiation et l'apparition du cancer. Cette estimation repose sur les irradiations japonaises des bombes H délivrées en une fois et non sur les irradiations médicales cumulées.
Le risque de développement d’un cancer est estimé comme décroissant de manière exponentielle avec l’âge. Une diminution très nette est observée après l’âge de 20 ans.  
Il faut être particulièrement attentif aux enfants et aux organes sensibles (ex : seins chez les jeunes femmes, très sensibles aux radiations).
       altérations génétiques
  risques liés à l'iode
      néphropathies induites (élévation de plus de 42 µmoles/L et/ou 25 % du taux de base de la créatinine) : bien connues immédiatement après l'injection du produit de contraste, les conséquences rénales à long terme de ces injections ont été peu étudiées ; une bonne hydratation du patient paraît essentielle (per os : 2 L d'eau riche en sodium ou bicarbonate dans les 24h précédant et suivant l'injection ; IV : 100 ml/h de sérum salé ou bicarbonaté dans les 12h précédant et suivant l'injection).
Le risque augmente avec la dégradation de la fonction rénale principalement évaluée par la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cockcroft (ou MDRD). On estime qu’avec une clairance de plus de 60 ml/min, le risque est très faible ; une clairance au-dessous de 30 ml/min contre-indique l’injection d’iode et entre les 2, le bénéfice est à discuter en fonction du risque.
En pratique on recommande aussi : arrêt des médicaments néphrotoxiques si possible (AINS, Coxib)
      
réaction anaphylactoide au produit de contraste. Du rash cutané au décès en passant par le bronchospasme. Il n'y a aucun facteur de risque réel sauf un antécédent d’incident ou d’accident avec un produit de contraste (PDC) iodé ! Dans ce cas, on conseille une préparation avec des antihistaminiques et corticoides et, surtout, de changer de PDC !! (l’allergie est à la molécule porteuse, pas à l’iode).

      risque d’acidose lactique chez un diabètique, diminué par l’arrêt de la metformine le jour même de l’examen iodé et le lendemain, ainsi que par l’hydratation
  décompensation cardiaque chez un sujet insuffisant cardiaque, lié au volume injecté en peu de temps.

Résonance magnétique nucléaire (IRM)
  aimant : contre-indications / risques
  certaines formes de gadolinium et fibrose néphrogénique systémique induite : caractérisée par des rash cutanés, un épaississement de la peau et des contractures articulaires, elle est souvent progressive et peut être fatale. Elle n’est décrite qu’avec certaines molécules et le risque n’existe qu’en cas d’insuffisance rénale avérée (clairance < 30 ml/min). Ce n’est pas un risque fréquent.

Autres techniques
  échographie avec contraste à microbulles, très exceptionnelles embolies paradoxales.

Risques estimés, liés à l'imagerie

néphropathie induite par les produits iodés chez des malades avec insuffisance rénale
1/5
néphropathie chez des sujets avec rein sain
1/50
cancers
1/1000 (ce chiffre paraît très surestimé et souffre des critiques ci-dessus)
décès par réaction anaphylactoïde
1/130.000
fibrose systémique chez des patients avec insuffisance rénale
impossible à déterminer, les cas décrits étant encore très peu nombreux

Sujets les plus à risque d'effets aléatoires en pneumologie : mucoviscidose, sarcoïdose

Réf :
Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography - An increasing source of radiation exposure. N Eng J Med 2007;357:2277-84
Ferretti G, Jankowski A. Doses d'exposition des examens radiologiques thoraciques. Rev Mal Respir 2010;27:644-50
Recommandations en matière de prescription de l’imagerie médicale. Adaptées par des experts représentant la radiologie et la médecine nucléaire européennes, en liaison avec le UK Royal College of Radiologists. Sous la coordination de la Commission européenne. 2000

 

Amplificateur de brillance

Radiographie

Échographie

Tomodensitométrie

Résonance magnétique nucléaire

Angiographie pulmonaire

Phlébographie

Artériographie bronchique

Cavographie

Bronchographie

Scintigraphie pulmonaire

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