Hypertension artérielle pulmonaire primitive

Définition
Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25mmHg au repos et 30mmHg à l’effort après exclusion de toutes les causes d’HTAP secondaire (maladies cardiaques, pulmonaires, thrombo-embolique, collagénose).
Épidémiologie
	1-2/1.000.000
	Adulte jeune (30-50 ans) ; 2 fois plus d’hommes que de femmes
	Anorexigènes : dérivés de l’amphétamine, ils ont été mis en cause dans 2 épisodes épidémiques. Risque x 6,3 ; risque x 20 si plus de 3 mois d'utilisation
	Quelques formes familiales
	Ingestion d’huile frelatée en Espagne (1981)
	Prise de cocaïne
	Survie médiane après le diagnostic : 2,5 ans
Physiopathologie
	3 éléments vasoconstriction remodelage de la paroi vasculaire thrombose in situ
	Déséquilibre métabolites de la prostacycline/métabolites du thromboxane
	Déficit de synthèse du NO, vasodilatateur dérivé de l'endothélium
	Excès de production de l'endothéline, vasoconstricteur dérivé de l'endothélium
Diagnostic
L’HTAPP est un diagnostic d’exclusion car les symptômes sont aspécifiques et tardifs
Clinique
	Dyspnée d’effort
	Autres : fatigue, douleurs thoraciques angineuses, syncopes, oedèmes des membres inférieurs
Examen
	Tachypnée (>20/min) persistant pendant le sommeil, cyanose
	SPR : RAS
	Cœur : éclat de B2 au foyer pulmonaire, souffle d’insuffisance tricuspidienne
	Autres : oedèmes des MI, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-jugulaire
	ECG : signes d’insuffisance ventriculaire droite
Imagerie
	Cardiomégalie avec dilatation des artères pulmonaires
	Échocardiographie : confirme l’atteinte du cœur droit et l’HTAP
	Scintigraphie de ventilation/perfusion : nécessaire pour exclure une maladie thrombo-embolique
EFR
	Débits et volumes peu modifiés
	Hypoxémie
	Épreuve d’effort : dyspnée importante (test de marche)
Cathétérisme cardiaque droit
	Permet de porter le diagnostic et de mesurer le niveau de gravité
Traitement
	Mesures générales : limiter les efforts qui doivent être arrêtés dès qu’apparaît un symptôme (augmentation du débit cardiaque pouvant augmenter l'HTAP) ; prudence avec l’altitude (les avions sont pressurisés entre 1500 et 2500m ; supplément d’oxygène quelquefois nécessaire)
	Grossesse mal tolérée contraception   contraceptifs oraux non recommandés (prothrombotiques) ; risque d'aggravation de l'hypertension ; préférer une contraception mécanique
	Anticoagulants si caillots récents ; anti-vitamine K avec INR aux environs de 2
	Digitaliques, en cas de fibrillation auriculaire ( hypoxémie, insuffisance rénale)
	Oxygénothérapie
	Diurétiques si œdèmes périphériques
	Calcium-bloqueurs : après démonstration de leur utilité pour le malade (prostacycline IV, adénosine, test au NO inhalé)
	Vaccinations : grippe, pneumocoque
	Anesthésies générales : uniquement en cas de nécessité
	Voie de la prostacycline : dérivés de la prostacycline : prostacycline IV continue par pompe (epoprostenol : FLOLAN) ; treprostinil SC (REMODULIN) ; iloprost inhalé (6-9 inhalations/j) (VENTAVIS)
	Voie de l'endothéline : antagonistes des récepteurs de l'endothéline : mixtes : bosentan voie orale (TRACLEER) ; sélectifs : sitaxentan (THELIN), ambrisentan (VOLIBRIS)
	Voie du NO : inhibition de la phosphodiestérase 5 : sildénafil voie orale (REVATIO) ; tadalafil (ADCIRCA)
	Autres traitements : en évaluation : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ; statines ; vasoactive intestinal peptide ; adrénomédulline ; traitements combinés
	Atrioseptosomie : ouverture dans le septum inter-auriculaire ; HTAP sévère ; malades sur liste de transplantation et continuant à se dégrader malgré les traitements
	Transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire : permet un taux de survie de 80 % à 1 an, 50 % à 5 ans.  Complication : bronchiolite oblitérante

Réf : Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hyperten sion. N Eng J Med 2004;351:1425-36 Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Eng J Med 1997;336:111-7

Indications
Classe fonctionnelle II : Les spécialités par voie orale sont indiquées.
  TRACLEER  (bosentan) : amélioration modérée du service médical rendu dans l’HTAP idiopathique ou associée à une connectivite ou à une cardiopathie congénitale.
  ADCIRCA (tadalafil), REVATIO (sildenafil) et VOLIBRIS (ambrisentan) : amélioration mineure du service médical rendu dans l’HTAP idiopathique ou associée à une collagénose systémique.

Classe fonctionnelle III, on peut utiliser :
  par voie orale :
    antagonistes de l’endothéline (TRACLEER ; VOLIBRIS)
    inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (REVATIO)
  par voie inhalée : VENTAVIS en cas de contre-indication ou d’intolérance hépatique au FLOLAN.
  par voie sous-cutanée continue : REMODULIN au même titre que le FLOLAN. La décision d’entreprendre un traitement par REMODULIN doit prendre en considération la probabilité élevée de devoir maintenir une perfusion sous-cutanée continue au long cours.
  en perfusion I.V. continue : FLOLAN.
Chez ces patients de classe III, les prostacyclines sont données en seconde intention après échec des traitements oraux.
  TRACLEER  (bosentan) : amélioration modérée du service médical rendu dans l’HTAP, idiopathique ou associée à une connectivite ou à une cardiopathie congénitale.
  ADCIRCA (tadalafil), REVATIO (sildenafil) et VOLIBRIS (ambrisentan) : amélioration mineure du service médical rendu dans l’HTAP idiopathique ou associée à une collagénose systémique.
  REMODULIN (treprostinil) et VENTAVIS (iloprost) : amélioration mineure du service médical rendu dans le l’HTAP idiopathique.
  FLOLAN (époprosténol) : amélioration importante du service médical rendu dans l'HTAP idiopathique ou associée à une connectivite.

Classe fonctionnelle IV
  FLOLAN (époprosténol) : seul traitement de référence indiqué chez ces patients ; amélioration importante du service médical rendu dans la prise en charge de l'HTAP idiopathique ou associée à une connectivite.

La transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire représente le traitement de dernière intention envisagé chez des patients non améliorés au bout de 3 mois par traitement médical.

Critères d’efficacité des médicaments
Prolongation de la durée de vie
Aucun médicament de l’HTAP en dehors de FLOLAN n’a montré d’effet sur la réduction de la mortalité ou le ralentissement de l’évolution de la maladie.
Ces médicaments n'apportent qu'un bénéfice symptomatique modeste sur des critères intermédiaires, notamment le périmètre de marche au test de 6 minutes. Ce bénéfice est modeste et le lien entre l’évolution du périmètre de marche et la morbi-mortalité n’est pas établi.

Réf : HAS. Commission de la transparence, 5/01/2011

A lire

- Les hypertensions artérielles pulmonaires : nouvelle classification et stratégie thérapeutique - O. Sitbon, 2000

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.