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Grippe

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 02/10/2009)
Révisé le 02/10/2009 E. Lafon  
     

3 types de virus de la grippe : A, B, C
Les virus B et C infectent l'homme et donnent les mêmes symptômes que le virus A, y compris quelques décès chaque année. Il existe des épidémies de taille variable avec le virus B ; les cas sont souvent sporadiques avec le virus C.
Le virus A a un vaste réservoir naturel dans le gibier d'eau et les oiseaux de mer à partir desquels il infecte les volailles, les chevaux, les porcs et l'homme.
Sa capacité à infecter les voies respiratoires chez l'homme et l'émergence périodique de nouveaux variants antigéniques provoquent des épidémies avec une forte morbidité et mortalité.
Les virus A sont classés en sous-types en fonction de l'identité antigénique de 2 glycoprotéines : hémagglutinine (HA), neuraminidase (NA), avec de nombreuses combinaisons.
L'émergence de nouveaux sous-types pandémiques peut se faire de 2 manières :
- virus aviaire infectant l'homme et devenant transmissible d'homme à homme ;
- acquisition d'une nouvelle antigénicité (réassortiment) par un virus saisonnier qui co-infecte une cellule avec soit un virus aviaire, soit un virus qui s'est adapté à un mammifère comme le porc.
Chaque nouveau virus se répand dans le monde et on observe une augmentation de la morbidité et de la mortalité, puis une baisse au fur et à mesure que la population acquiert une immunité.
L'hémagglutinine des virus H3N2 et H1N1 se lie préférentiellement aux voies respiratoires humaines provoquant, quelquefois, une pneumonie.
L'épidémie de H5N1 a montré que les virus aviaires pouvaient se lier non seulement à l'épithélium des cavités nasales mais aussi aux pneumocytes de type II et aux macrophages alvéolaires, à l'origine d'atteintes pulmonaires.
Alors que la plupart des virus aviaires ne donnent que des infections légères, voire pas de maladie du tout, le virus H5N1 est beaucoup plus virulent provoquant des pneumopathies sévères progressant rapidement vers un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) et une défaillance multi-organes ; cela s'accompagne souvent de diarrhée et de signes neurologiques avec une réponse inflammatoire intense signe de la diffusoin de l'infection.
 
Clinique
Début brutal avec frissons, fièvre > 38°C, courbatures, céphalées, myalgies
Signes oculaires et rhinite
Toux douloureuse ± expectoration muqueuse
Ronchi voire sibilants
 

voir : pneumopathies (virale ± bactérienne)

Le virus grippal peut provoquer des atteintes pulmonaires sévères chez les très jeunes enfants, les personnes âgées, les immunodéprimés et les personnes atteintes de maladies cardio-pulmonaires ou d'autres maladies chroniques.
    
Imagerie
Cliché thoracique normal
   
Diagnostics différentiels
autres virus (VRS, adénovirus...), germes intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae, coxiella) dont les premières manifestations peuvent évoquer un syndrome grippal.
   
Contagiosité
contact direct : mains, gouttes de salive (toux, éternuements)
débute 1 jour avant les symptômes et dure pendant 4 jours
inhalation de 3 particules infectieuses peut provoquer un infection
jeunes enfants, les plus sensibles à l'infection et à la dissémination
lorsqu'une personne dans une famille est atteinte, 20 à 60 % des personnes exposées ont l'infection
la contagiosité varie inversement au niveau d'immunité de la population
   
Prévention : vaccination
elle est le principal moyen de défense contre la grippe
sujets à risque, y compris les femmes enceintes
professionnels s'occupant de ces personnes
professionnels de santé en général
sans oublier les mesures d'hygiène pour interrompre ou réduire la dissémination : lavages des mains, port de masques (Jefferson, 2009)
   
Traitement
symptomatique d'abord : repos, antipyrétiques, anti-tussifs
antiviral : inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir : Tamifluâ ; zanamivir : Relenzaâ) à débuter dans les 48h suivant le début des symptômes chez le patient à risque de grippe compliquée
   
Cibles du traitement anti-viral
liaison aux cellules cibles
anticorps bloquant la liaison du virus à la cellule cible : aucune immunoglobuline en usage clinique ; usage possible d'immunoglobulines humaines issues de patients convalescents ou vaccinés
passage du virus dans la cellule
blocage du canal ionique M2 (adamantanes : amantadine, rimantadine) : empêchent le relargage de segments de génome dans le cytoplasme cellulaire
utilisés pour prévenir ou diminuer la durée d'infections virales saisonnières non compliquées ; bénéfice inconnu dans les infections sévères
effets secondaires gastro-intestinaux et neurologiques
émergence rapide de virus résistants
transcription et réplication du génome
ribavirine (virazoleâ) : traitement de l'hépatite C avec l'INF-a ; en aérosol, traitement des infections à VRS du nouveau-né (risque de bronchospasmes) ; par voie intraveineuse, risque d'anémie hémolytique et risque tératogène interdisant son usage chez la femme enceinte
viramidine : prodrogue de la ribavirine ; activité similaire, moins toxique ; essais de phase III en cours dans l'hépatite C
T-705 : dérivé de la pyrazine ; inhibiteur de l'ARN viral ; essai de phase I en cours dans la grippe
autres approches : oligomères antisens (ADN) ; molécules interférant avec l'ARN
assemblage et sortie des nouveaux virus
oseltamivir (tamifluâ) : inhibiteur de la neuraminidase ; recommandation OMS pour une forte suspicion d'infection H5N1 : 150 mg/j x 5 j et jusqu'à 300mg/j x 7 à 10 jours dans les cas sévères ; essai en cours pour comparer les régimes à dose standard ou forte dans la grippe saisonnière sévère et la grippe aviaire
émergence de virus résistants
zanamivir (relenzaâ) : inhibiteur de la neuraminidase ; en aérosol dans la grippe saisonnière chez le sujet sain ; intraveineuse, non testé à ce jour dans les grippes sévères ; essai de phase I comparant les pharmacocinétiques et les interactions des 2 formes
formes multimériques du zanamivir : inhibiteurs de 2ème génération en cours de développement
peramivir : inhibiteur de la neuraminidase ; demi-vie plus longue ; faible biodisponibilité par voie nasale ; essai de phase II d'une forme intra-veineuse contre la grippe saisonnière non compliquée ; essai contrôlé randomisé en cours comparant la forme intraveineuse pendant 5 jours à l'oseltamivir oral dans les grippes sévères

Les inhibiteurs de la neuraminidase sont la seule solution médicamenteuse accessible actuellement.
combinaisons
une seule étude chez l'homme comparant rimantadine plus zanamivir à rimantadine seule dans la grippe saisonnière sévère : effet virologique possible
   
A lire : La grippe (Pr M Dupon)
   
Réf :
Beigel J, Bray M. Current and future antiviral therapy of severe seasonal and avian influenza. Antiviral Res 2008:78:91-102
Hota S, McGeer A. Antivirals and the control of influenza outbreaks. Clin Infect Dis 2007;45:1362-8
Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Foxlee R, Rivetti A. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2009;339:b3675
Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? N Eng J Med 2003;348:1256-66

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