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 Cancer bronchique non à petites cellules - stade IIIA-N2 - Le point sur le traitement en 2007, Dr. JM. Vernejoux, Service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux.
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Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumonie interstitielle usuelle

Créé le 04/05/2001 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 12/11/2006)
Révisé le 02/01/2003 A. Tazi  
     

Sommaire

  • Epidémiologie
  • Fibroses pulmonaires primitives
  • Critères diagnostiques (ATS/ERS) en l'absence de biopsie chirurgicale
    • majeurs
    • mineurs
  • Critères pronostiques favorables
  • Critères d'exacerbation aiguë
  • Traitement
  • Autres traitements
  • Traitements potentiellement utiles (en cours de développement)

 
Malades de 50 à 70 ans
Incidence : 7/105 pour les femmes ; 10/105 pour les hommes ; augmente dans l'ensemble de la population (doublement en 10 ans au Royaume Uni ; Gribbin, 2006) et avec l'âge
Médiane de survie : 3-4 ans après le diagnostic (Gribbin, 2006)
Facteurs de risque : tabac
Biopsie / Physiopathologie
 
 
  Fibroses pulmonaires primitives
    
Critères diagnostiques (ATS/ERS) en l'absence de biopsie chirurgicale
a - majeurs (4 sur 4)

Exclusion d'autre causes connues de pneumopathies interstitielles : médicaments, expositions environnementales, connectivites

EFR : syndrome restrictif et détérioration des échanges gazeux

Imagerie : tomodensitométrie haute résolution : réticulations des 2 bases avec image en "verre dépoli" limitée (< 30% du poumon) ; prédominance basale et sous-pleurale ; "rayon de miel" ; bronchectasies par traction

Pas d'autre diagnostic évocable à partir de la biopsie transbronchique ou du lavage bronchiolo-alvéolaire
b - mineurs (3 sur 4)
Age > 50 ans
Apparition insidieuse d'une dyspnée d'effort inexpliquée
Durée de la maladie > 3 mois
Râles crépitants ou "velcro" inspiratoires des 2 bases
La présence de tous les critères majeurs et d'au moins 3 critères mineurs rend le diagnostic très vraisemblable
    
Critères pronostiques favorables
Plus jeune âge : < 50 ans
Sexe féminin
Période symptomatique plus courte (< 1 an) avec moins de dyspnée et une fonction respiratoire relativement préservée
Image en "verre dépoli" et opacités réticulaires en tomodensitométrie haute résolution
Lymphocytose au LBA (20-25%) (discuté aujourd'hui ; sans doute liée à des pneumonies interstitielles non spécifiques)
Amélioration ou stabilité 3 à 6 mois après corticothérapie
Critères d'exacerbation aiguë
aggravation de la dyspnée ou de la toux dans les 30 derniers jours
nouvelles opacités en verre dépoli ou condensation à l'imagerie
un des critères suivants
- baisse 10 % de la CVF
- baisse 10 mm Hg de la PaO2
- baisse 5 % de la saturation en oxygène
bactériologie respiratoire négative
pas d'embolie pulmonaire, d'insuffisance cardiaque ou de pneumothorax à l'origine de l'aggravation
  
 
Traitement
Corticothérapie 
 
0,5mg/kg/j d'équivalent prednisone orale pendant 1 mois puis 0,25mg/kg/j pendant environ 2 mois puis 0,125mg/kg/j ou 0,5mg/kg à jour passé
mais il y a peu de preuves de l'efficacité de ce traitement en terme de survie
 

plus

Cyclophosphamide 
 
2mg/kg/j (sans dépasser 150mg/j) ; débuter  25-50mg/j et augmenter de 25mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à la dose maximale
 
ou
Azathioprine
 

2-3mg/kg/j (sans dépasser 150mg/j) ; débuter  25-50mg/j et augmenter de 25mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à la dose maximale ; une surveillance hématologique attentive est nécessaire ; peu de preuves de l'efficacité d ce traitement en monothérapie.

 
 
Critères de réponse favorable au traitement (au moins 2 des critères suivants)
 
Diminution des symptômes
 
Amélioration radiologique
 

Au moins 2 paramètres fonctionnels améliorés (amélioration > 10% de la CPT ou de la CVF ; > 15% du transfert du CO ; > 4% ou normalisation de la saturation ; > 4mmHg de la PaO2)

Si critères de réponse favorable poursuite du traitement
Autres traitements

Interféron g-1b : un essai récent semble montrer son efficacité chez des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique résistant à la corticothérapie générale

Anti-oxydants : Acétyl-cystéine : un essai récent (IFIGENIA) semble montrer une certaine efficacité, mais il n'y avait pas de groupe placebo. On peut l'associer à la corticothérapie et à l'azathioprine dont elle réduit les effets myélotoxiques.
Pirfénidone : inhibe la prolifération fibroblastique et la synthèse du collagène ; pas d'effet démontré ; pourrait prévenir les exacerbations aiguës
Sildénafil : amélioration de l'HTAP
Anticoagulants : amélioration de la survie dans un essai ouvert
Oxygénothérapie à long terme : indispensable en cas d'insuffisance respiratoire chronique grave
Transplantation pulmonaire : à envisager devant une insuffisance respiratoire chronique grave
 
 
Traitements potentiellement utiles (en cours de développement)
 
Bosentan : antagoniste des récepteurs de l'endothéline (traitement de l'HTAP primitive)
 
Captopril/Losartan
 
Cyclosporine
 
Etanercept : anti-TNF
 
Imatinib mésylate (GLYVEC)
 
INF b1a
 
Facteur de croissance des kératinocytes
 
Lovastatine
 
CellCept
 
D-pénicillamine
 
Pentoxifylline : anti-TNF testé dans la sarcoÏdose
 
Sirolimus
 
Suramine (anti-nématodes)

Réf :
Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, Brown KK, Kaner RJ et al. Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:636-43
Costabel U, King TE. International consensus statement on idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2001;17:163-7
Demedts M, Behr J, Buh R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 2005;353:2229-42
Gribbin G, Hubbard RB, Le jeune I, Smith CJP, West J, Tata LJ. Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK. Thorax 2006;61:980-5
Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 2001;345:517-25
Hunninghake GM. Antioxidant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2005 Nov 24;353(21):2285-7
Kim DS, Collard HR, King TE. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc 2006;3:285-92
Raghu G, Brown KK, Bradford WZ, Starko K, Noble PW, Schwartz DA, King TE for the idiopathic pulmonary fibrosis study group. A placebo-controlled trial of interferon gamma-1b in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 2004;350:125-33
Ziesche R et al. A preliminary study of long term treatment with interferon gamma-1b and low-dose prednisolone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 1999;341:1264-9

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