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Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumonie interstitielle usuelle |
| Créé le 04/05/2001 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 21/10/2011) |
| Révisé le 02/01/2003 |
A. Tazi |
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Malades
de 50 à 70 ans |
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Incidence :
7/105 pour les femmes ; 10/105 pour les hommes
; augmente dans l'ensemble de la population (doublement en 10 ans au
Royaume Uni ;
Gribbin, 2006) et avec l'âge |
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Médiane de
survie : 3-4 ans après le diagnostic (Gribbin,
2006) mais avec de grandes variations (de quelques mois à plus de 10 ans) |
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Principale cause de mortalité : exacerbations
Autres causes de mortalité : cardio-vasculaire ; embolie pulmonaire |
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Facteurs de
risque : tabac ; exposition aux poussière métalliques et de bois ; pas de preuve pour les infections et le reflux gastro-oeosphagien ; quelques formes famililales ont été rapportées |
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Fibroses pulmonaires primitives |
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Rappel : Critères diagnostiques
(ATS/ERS - 2000) en l'absence de biopsie chirurgicale |
a
- majeurs
(4 sur 4) |
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Exclusion d'autre causes connues de
pneumopathies
interstitielles : médicaments, expositions environnementales,
connectivites |
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EFR
: syndrome restrictif et détérioration des échanges gazeux |
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Imagerie :
tomodensitométrie haute résolution : réticulations des 2 bases avec image en
"verre dépoli" limitée (< 30% du poumon) ; prédominance
basale et sous-pleurale ; "rayon de miel" ; bronchectasies
par traction |
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b
- mineurs
(3 sur 4) |
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Age > 50
ans |
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Apparition
insidieuse d'une dyspnée
d'effort inexpliquée |
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Durée de la maladie > 3
mois |
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Râles crépitants ou "velcro" inspiratoires
des 2 bases |
La
présence de tous les
critères majeurs et d'au moins
3 critères mineurs rend le diagnostic
très vraisemblable
Ces critères ont été éliminés dans le dernier consensus 2011. |
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Critères diagnostiques
(ATS/ERS/JRS/ALAT - 2011) |
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Imagerie :
tomodensitométrie haute résolution : image de pneumopathie interstitielle usuelle chez les patients non soumis à une biopsie pulmonaire chirurgicale ; 4 critères : prédominance sous-pleurale et basale ; réticulations ; rayons de miel avec ou sans bronchectasies de traction ; absence d'autres critères (prédominance supérieure ou moyenne, péri-broncho-vasculaire ; verre dépoli prédominant ; nombreux micro-nodules ; images kystiques ; aspect en mosaïque diffus ; condensations segmentaires) |
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Combinaisons spécifiques d'images de tomodensitométrie haute résolution et de biopsie pulmonaire chez les sujets avec biopsie pulmonaire |
Ces derniers critères mettent l'accent sur la nécessaire discussion multidisciplinaire entre pneumologues, radiologues et anatomo-pathologistes. |
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| Evolution |
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Maladie pulmonaire mortelle : médiane de survie 2-3 ans |
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Dégradation progressive de la fonction respiratoire sur des années; quelques patients restent stables ou, à l'inverse, se dégradent rapidement |
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Quelques patients ont des épisodes d'aggravation aiguë sur un fond stable |
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La progression se manifeste par : aggravation des symptômes respiratoires, dégradation des tests fonctionnels, progression de la fibrose en imagerie |
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Co-morbidités cliniques ou infra-cliniques (hypetension artérielle pulmonaire, reflux gastro-oesophagien, apnées obstructives du sommeil, obésité, emphysème) dont l'impact sur le devenir des patients est incertain. |
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Critères
pronostiques favorables |
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Plus
jeune âge : < 50 ans (rare) |
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Sexe
féminin |
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Période symptomatique plus courte (< 1 an) avec moins de dyspnée et une fonction
respiratoire relativement préservée |
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Image
en "verre dépoli" et opacités réticulaires en tomodensitométrie
haute résolution |
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Lymphocytose
au LBA (20-25 %) (discuté aujourd'hui ; sans doute liée à des pneumonies
interstitielles non spécifiques) |
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Amélioration ou
stabilité 3 à 6 mois après corticothérapie |
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| Critères de mauvais pronostic |
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Bilan initial |
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Importance de la dyspnée |
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TLCO < 40 % de la théorique |
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Désaturation < 88 % au test de marche de 6 min |
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Importance des images en rayon de miel |
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Hypertension artérielle pulmonaire |
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Suivi |
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Aggravation de la dyspnée |
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Baisse de la CVF ≥ 10 % de la théorique |
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Baisse de la TLCO ≥ 15 % de la théorique |
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Aggravation de la fibrose à l'imagerie |
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Critères d'exacerbation aiguë |
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survient chez une petite minorité de patients |
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aggravation
de la dyspnée ou de la toux dans les 30 derniers jours |
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nouvelles
opacités en
verre dépoli ou condensation à l'imagerie |
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un
des critères
suivants
- baisse
 10
% de la CVF
- baisse
10
mm Hg de la PaO2
- baisse
5
% de la saturation en oxygène |
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bactériologie
respiratoire négative |
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pas
d'embolie pulmonaire, d'insuffisance cardiaque ou de pneumothorax à l'origine
de l'aggravation |
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Le pronostic des exacerbations est mauvais avec une mortalité de 60 à 100 %. |
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| Examens complémentaires |
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Lavage bronchiolo-alvéolaire : pas d'intérêt sauf pour exclure certains diagnotics différentiels : PNPT d'hypersensibilité (lymphocytose > 40 %) |
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Biopsie pulmonaire trans-bronchique : le plus souvent inutile dans l'évaluation de ces patients |
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Bilan sérologique : à prescrire : facteur rhumatoïde, anti-peptide cyclique citruliné (anticorps anti-CCP ; la citullination se fait dans le poumin et la fumée de tabac pourrait jouer un rôle), anticorps anti-nucléaires (titre et type)
 Il existe des sujets (surtout des femmes, anciennes fumeuses) présentant des atteintes bronchiques et/ou interstitielles pulmonaires, qui ont des taux élevés d'Ac anti-CCP sans manifestation rhumatologique ; il est possible qu'elles présentent un stade pré-polyarthrite rhumatoïde et doivent être surveillées plua attentivement Fischer, 2012). |
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Le RGO devant être traité même lorsqu'il est asymptomatique, doit être recherché systématiquement |
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Exploration fonctionnelle respiratoire et évaluation des besoins en oxygène au repos, à l'exercice et la nuit |
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Le traitement d'un malade atteint de fibrose pulmonaire repose sur 3 piliers
la maladie, qui nécessite de distinguer |
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une fibrose stable pour laquelle aucun traitement n’est nécessaire
une lésion qui progresse, mais à predominance fibreuse, pour laquelle un traitement minimal au long cours peut retarder la progression
une lésion avec inflammation prédominante qui justifie un traitement maximal |
| le malade et ses symptômes : toux, dyspnée ; contexte psycho-social (anxiété, dépression) |
| l'éducation, et la prise en charge du malade par lui-même |
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Les objectifs de soins varieront en fonction de l'âge du patient, de ses co-morbidités, de ses souhaits et changeront en fonction du temps.
En général le traitement de la maladie perd de sa prédominance et le traitement symptomatique devient plus important au fur et à mesure que la maladie progresse. |
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Aucun traitement pharmacologique n'a fait la preuve de son efficacité sur l'évolution de la maladie (ce qui montre l'importance d'un diagnostic positif aussi sûr que possible) ; il est donc important de toujours penser aux essais thérapeutiques en cours. |
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Corticothérapie (pas d'indication en monothérapie) |
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0,5mg/kg/j d'équivalent prednisone orale pendant 1 mois puis 0,25mg/kg/j pendant environ
2 mois puis 0,125mg/kg/j ou 0,5mg/kg à jour passé
mais il y a peu de preuves de l'efficacité de ce traitement en terme de
survie |
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Cyclophosphamide |
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2mg/kg/j (sans
dépasser 150mg/j) ; débuter 25-50mg/j et augmenter de
25mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à la dose maximale |
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Azathioprine |
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2-3mg/kg/j (sans
dépasser 150mg/j) ; débuter 25-50mg/j et
augmenter de 25mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à la dose maximale ; une surveillance hématologique attentive est nécessaire
; peu de preuves de l'efficacité de ce traitement en monothérapie. |
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Pirfenidone (esbrietâ) |
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peut être utilisé dans les fibroses idiopathiques légères à modérées : CVF ≥ 50 % et TLCO ≥ 35 %.
La posologie est augmentée de 1 x 3 gel/j à 3 x 3 gel/j par paliers d'une semaine, à prendre au cours du repas en excluant la prise simultanée de jus de pamplemousse.
Il doit être prescrit dans le cadre des médicaments d'exception.
Les effets secondaires principaux sont
une augmentation des transaminases : arrêt défnitif du traitement si > 5 N (normale du laboratoire)
une photosensibilisation |
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L'association corticoïdes + immunomodulateurs n'est pas recommandée |
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L'association corticoïdes + immunomodulateurs + acétyl-cystéine n'est pas recommandée.
Les malades atteints de fibrose pulmonaire idiopathique recevant cette tri-thérapie ont des résultats plus mauvais que ceux recevant un placebo (Essai PANTHER-IPF (Prednisone, Azathioprine, and N-acetylcysteine: A Study that Evaluates Response in Idiopathic Pulmonary Fibrosis) comparant la tri-thérapie à un placebo).
La mortalité est plus élevée (11 % versus 1 %), avec plus d’hospitalisations (29 % versus 8 %) et plus d’effets secondaires sévères (31 % versus 9 %) sans différence dans l’évolution fonctionnelle.
Ce bras de l’essai a donc été arrêté.
NIH news 21/10/2011 |
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Colchicine, cyclosporine A, interféron-g, bosentan, anti-TNF (etanercept), sildenafil, imatinib (Glyvecâ) ne sont pas recommandés |
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Un inhibiteur de la tyrosine kinase en cours de développement, le BIBF 1120 (cibles : PDGFR, VEGFR, FGFR), semble ralentir le déclin de la fonction respiratoire et réduire le nombre d'exacerbations, à 150 mg x 2/j per os (Richeldi, 2011) |
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Critères de réponse favorable
au traitement (au moins
2 des critères suivants) |
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Diminution
des symptômes |
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Amélioration
radiologique |
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Au
moins 2 paramètres fonctionnels améliorés (amélioration > 10 % de la CPT
ou de la CVF ; > 15 % du transfert du CO ; > 4 % ou normalisation de la
saturation ; > 4mmHg de la PaO2) |
Si critères de réponse favorable 
poursuite du traitement |
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Mais aussi
 traitement des complications
oxygénothérapie, ce qui nécessite la surveillance attentive et la correction d’une hypoxémie chronique et des désaturations nocturnes
traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire, qui doit être diagnostiquée le plus précocément possible, initile chez la plupart des patients ; être très vigilant devant une hypertension artérielle pulmonaire qui paraitrait disproportionnée comparée aux lésions rapportées à la fibrose
traitement des co-morbidités
reflux qui doit être envisagé devant une toux persistante ; il doit être traité même lorsqu'il est asymptomatique
maladie coronarienne
diabète
troubles du sommeil
embolie pulmonaire
réhabilitation pulmonaire
envisager la greffe pulmonaire
Dans les exacerbations aiguës,
la corticothérapie devrait être prescrite chez la plupart des patients,
la mortalité hospitalière paraît plus basse chez les malades recevant de l'héparine. La survie dans ces episodes est étroitement liée à la réduction des D-dimères due au traitement ; un traitement par héparine est donc une stratégie raisonnable dans ces situations.
Prévention
vaccinations anti-grippale, anti-pneumococcique
sevrage tabagique
Surveillance
régulière pour
suivre l'évolution,
réévaluer la situation et re-définir les objectifs,
revoir l'équilibre traitements de la maladie-traitements symptomatiques,
renforcer l'éducation et approfondir la prise en charge du mpalade par lui-même
Ces malades peuvent être pris en charge dans le cadre de l'ALD (affection de longue durée) 30. |
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| Maladies pulmonaires infiltratives diffuses - Fibrose pulmonaire - Traitements |
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| Cas particulier : syndrome fibrose pulmonaire-emphysème |
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Réf :
Collard
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exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care
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Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte. |
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Dernière mise à jour du site le 18/04/2013
