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Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)
prévention / traitement

Créé le 10/03/2010 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 29/05/2012)
     
     

Prévention de la MTEV
Décompensation respiratoire aiguë
chez un homme de plus de 40 ans hospitalisé pour une durée prévue de plus de 3 jours :
patients non hospitalisés avec avec une restriction de mobilité de plus de 3 jours (accord professionnel)
HBPM / fondaparinux (grade B) préféré à HNF ; compression veineuse élastique (accord professionnel) ; 7-14 jours (grade A)

Traitement de la thrombose veineuse profonde proximale
HBPM / fondaparinux (grade A) préféré à HNF
pas de surveillance systématique (accord professionnel)
mobilisation précoce recommandée (grade B)
compression veineuse élastique pour 2 ans ou plus si persistance des symptômes (grade A)

Traitement des embolies pulmonaires
1/ non grave
HBPM / fondaparinux SC (grade A) préféré à HNF
pas de surveillance systématique (accord professionnel)
le traitement peut être débuté dans l'attente des tests diagnostiques objectifs en cas de forte probabilité clinique
mobilisation précoce recommandée (grade B)

2/ avec état de choc
traitement fibrinolytique (grade B)

3/ gravité intermédiaire : pas d'état de choc mais : élévation de la troponine, du BNP ou dilatation du VD en imagerie
pas de fibrinolytique (grade B)

Traitement initial ambulatoire (ou après une courte hospitalisation) des TVP proximales et des embolies pulmonaires stables
hospitalisation si : insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ; pathologie à risque hémorragique ; obstruction sévère ou localisation ilio-cave ; choc ; contexte d'isolement psycho-social ou géographique
obtenir un diagnostic de certitude ; éducation du malade ; organistion de la surveillance ; évaluation des risques hémorragiques ou de récidive
HBPM / fondaparinux (grade B)

Relais du traitement initial (hors cancérologie)
AVK dès le 1er jour du traitement parentéral (grade A)
INR cible : 2-3
HBPM / fondaparinux arrêtés à 5 jours si 2 INR à 24h d'intervalle > 2 (grade B)
en cas de cancer : poursuite des HBPM (grade A)
si thrombopénie < 50 G/L : arrêt des HBPM  (accord professionnel)
durée du traitement 3-6 mois
au-delà
cancer toujours traité, bonne tolérance poursuite des HBPM
plus de traitement du cancer ou mauvaise tolérance relais par AVK (accord professionnel)

Durée optimale du traitement
3 mois minimum pour les TVP proximales / embolies pulmonaires
≥ 6 mois si facteur de risque persistant majeur ou idiopathique
augmentation de la durée en cas de récidive ou d'état de choc
réduction de la durée en cas de facteur de risque hémorragique (> 65 ans, antécédent d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme, diabète, traitements anti-agrégants)

Après l'arrêt des AVK ?
Dans les manifestations thrombo-emboliques veineuses non provoquées, environ 20 % de ceux qui ont une récidive dans les 2 ans avaient eu un arrêt des AVK.
L'aspirine à la dose de 100 mg/j réduit le risque de récidive sans augmentation apparente du risque de saignement majeur (Becattini, 2012).
L'essai ASPIRE (Aspirin to Prevent Recurrent Venous Thromboembolism) a montré qu'après un épisode thrombo-embolique veineux idiopathique traité par anticoagulants, l'aspirine à la dose de 100 mg/j ne réduisait pas le nombre de récidives mais le nombre d'accidents vasculaires majeurs (index composite incluant épisodes thrombo-emboliques veineux, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, mort cardio-vasculaire) (OR : 0.66 ; IC 95 % : 0.48-0.92 ; p = 0.01) et améliorait le bénéfice clinique (index composite incluant épisodes thrombo-emboliques veineux, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, saignement majeur, mort toutes causes) (OR : 0.67 ; IC 95 % : 0.49-0.91 ; p = 0.01) (Brighton, 2012).

Cas particuliers
1/ TVP distales : traitement curateur (HBPM/fondaparinux suivi d'AVK) si confirmation objective (grade C) ; compression élastique et mobilisation précoce (accord professionnel) ; 6 semaines sauf facteur de risque persistant (grade C)

2/ thromboses veineuses superficielles : compression élastique (accord professionnel) ; HBPM/fondaparinux à dose prophylactique sur 7-30 jours (accord professionnel)

Interruption de la veine cave inférieure
patients ayant une contre-indication au traitement anticoagulant ou récidive sous traitement bien conduit (accord professionnel)
suite d'une embolectomie (accord professionnel)

Surveillance
AVK : INR entre 2 et 3 (grade A) ; après la période d'initiation, intervalle de 3-4 semaines entre 2 contrôles (grade B)
HNF : activité anti facteur Xa entre 0.2 et 0.6 ; allongement de TCA ; mesure de anti facteur Xa ou TCA entre 2 injections sous-cutanées ou 4-6h après tout changement posologique en traitement IV (grade B)
HBPM : pas de surveillance biologique systématique (grade B) sauf cas particulier (insuffisance rénale modérée, âge élevé)
Fondaparinux : pas de surveillance biologique systématique (grade B)

Numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux
HBPM et Fondaparinux contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30ml/min)

Réf :
AFSAPS. Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine. novembre 2009
Becattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Eng J Med 2012;366:1959-67
Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A et al for the ASPIRE investigators. Low-dose for preventing recurrent venous thromboembolism. N Eng J Med 2012;367:1979-87

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