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| Généralités |
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La relation dose-réponse est difficile
à démontrer avec les corticoïdes inhalé ; il semble exister
un plateau au dessus de 1000µg/j équivalent BDP.
Différentes courbes dose-réponses peuvent exister en fonction du paramètre
étudié : symptômes, DEP, VEMS, réactivité bronchique |
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La
partie avalée est métabolisée et n'entre pas dans la circulation
systémique |
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Seule la partie inhalée passe dans la
circulation systémique |
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L'absorption systémique
dépend de la dose administrée, du mode de délivrance, de la taille des
particules, du lieu de dépôt, des propriétés physico-chimiques
(solubilité), de la durée, du
moment de l'administration, de la sévérité de la maladie bronchique
sous-jacente ; cela peut expliquer certaines différences observées entre
volontaires sains et sujets malades
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On considère que les effets systémiques
surviennent surtout après un traitement au long cours (³ 1
an) à des doses ³ 1500µg/j
d'équivalent béclométasone |
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Grandes différences de sensibilité inter-individuelles
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Les essais contrôlés contre
placebo, meilleur moyen de démontrer un effet, ne sont réalisables ni
éthiquement (pas de corticoïdes inhalés aux malades dans le groupe placebo) ni
pratiquement (cures de corticothérapie générale ; longue durée ; grand
nombre) |
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Surveillance régulière des effets secondaires sur la peau, l’os, les
yeux, les surrénales et la croissance
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Réf:
Kanda
N, Yasuba H, Takahashi T, Mizuhara Y, Yamazaki S, Imada Y, Izumi Y, Kobayashi
Y, Yamashita K, Kita H, Tamada T, Chiba T. Prevalence of esophageal
candidiasis among patients treated with inhaled fluticasone propionate. Am
J Gastroenterol 2003;98:2146-8 |
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Effets secondaires locaux |
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liés à leur dépôt dans l’oro-pharynx |
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candidose
(orale et oesophagienne), dysphonie, sifflements, toux chambres, rinçage |
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Bien que souvent considérés
comme secondaires, ces effets locaux peuvent avoir une grande importance
clinique.
Ils peuvent décourager l'observance et imiter des diagnostics différentiels
importants. |
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| Insuffisance surrénallienne |
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Dépression de l'axe
hypophyso-surrénallien liée à l'absorption directe par le poumon, non
métabolisée.
L'augmentation de la pénétration pulmonaire augmente le risque d'effets
secondaires systémiques. |
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Biologique : dose > 800µg/j ; la fluticasone a une relation dose-effet beaucoup plus forte que les autres
corticoïdes inhalés
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Clinique : rare (peu de conséquences en pratique) ;
quelques cas décrits d'insuffisance surrénale aiguë (surtout avec la
fluticasone)
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Réf:
Todd
GR, Acerini CL, Ross-Russell R, Zahra S, Warner JT, McCance D. Survey
of adrenal crisis associated with inhaled corticosteroids in the United
Kingdom. Arch Dis Child 2002;87:457-61 |
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| Croissance |
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La réduction de la taille des adultes asthmatiques est rapportée au retard diagnostique dans l'enfance et à l'atopie.
Avec les corticoïdes inhalés on note :
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Ralentissement
transitoire pendant les premiers mois de traitement (0.5 à 3 cm ; moyenne 1 cm) |
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Retard de
croissance pendant la période pré-pubertaire lié à un retard pubertaire, sans aggravation au-delà |
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Pas de différence de taille
finale des enfants lorsqu’on les compare à leurs
parents |
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Méta-analyse avec BDP inhalé (421 ± 56 µg/j) :
pas d'association entre BDP et retard de croissance
A la dose de 636.1 mg/j de budesonide on a observé un retard de croissance chez les enfants pré-pubères atteints d'asthme léger à modéré, comparé au nédocromil ou au placebo (moyenne de 109.4 mg/j de budésonide complémentaire) ; dans la partie observationnelle suivant l'essai, on observe une croissance normale avec une dose moyenne de 381mg/j de budésonide (Kelly, 2012). |
Réf:
Allen
DB, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled
corticosteoids on growth. J Allergy Clin Immunol 1994;93:967-76
Brand PLP. Inhaled corticosteroids reduce growth. Or do they? Eur Respir J
2001;17:287-94
Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Eng J Med 2012;367:904-12
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| Os |
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Chez les sujets sains comme
les asthmatiques les modifications apparaissent pour des doses > 800µg/j
équivalent BDP ; mais les effets à long terme sont mal connus du fait du
manque d'études incluant des malades sans, ou avec très peu, de
corticoïdes systémiques dans leur vie. |
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Les femmes post-ménopausées sont plus particulièrement à risque
oestrogènes
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Action surtout sur le squelette axial
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Relation inverse entre la
dose cumulée de corticoïdes inhalés et la masse minérale mesurée par
densitométrie osseuse ; mais l'impact est limité. |
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Le risque de fracture est
significativement augmenté par rapport à un groupe contrôle sain mais pas
par rapport à un groupe d'asthmatiques ne recevant que des
bronchodilatateurs. |
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Réf
:
Suissa
S, Baltzan M, Kremer R, Ernst P. Inhaled and nasal corticosteroid use
and the risk of fracture. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:83-8
Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk
of fractures. J Bone Miner Res 2001;16:581-8
Wong CA, Walsh LJ, Smith CJ et al. inhaled corticosteroid use and bone
mineral density in patients with asthma. Lancet 2000;355:1399-403 |
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| Digestif |
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effets gastro-intestinaux possibles (gastrite, ulcere, saignement) ; risque réduit par l'usage d'une chambre d'inhalation |
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Réf :
Hansen RA, Tu W, Wang J, Ambuehl R, McDonald C, Murray MD. Risk of adsverse gastrointestinal events from inhaled corticosteroids. Pharmacother 2008;28:1325-34 |
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| Neuro-psychiatrique |
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Exceptionnels : insomnie, dépression, manie, euphorie, cauchemars,
somnolence disparaissant à l’arrêt du TTT |
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| Infections |
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Rien de décrit |
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| Intolérance au glucose |
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Rien de décrit jusqu’à 2000µg/j (équivalent
béclométasone)
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| Autres
complications métaboliques |
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Rien de décrit jusqu’à 2000µg/j (équivalent
béclométasone)
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Obésité ? |
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Réf :
Wickens
K, Barry D, Friezema A, Rhodius R, Bone M, Purdie G, Crane J. Obesity
and asthma in 11-12 year old New Zealand children in 1989 and 2000. Thorax 2005;60:7-12 |
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| Muscles |
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Rien de décrit |
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| Peau |
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Diminution de l’épaisseur du derme, ecchymoses augmentés >
1000µg/j équivalent béclométasone
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Le risque d’ecchymose augmente avec l’âge, la dose et la durée de
la corticothérapie inhalée ; c’est un bon marqueur des effets secondaires des
corticoïdes |
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| Cardio-vasculaire |
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Rien de décrit
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| Ophtalmologie |
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Les corticostéroïdes inhalés
peuvent atteindre les yeux soit par voie systémique soit directement lors
de l'inhalation. |
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Risque augmenté pour
les cataractes sous-capsulaires postérieures et nucléaires aux doses
habituelles |
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A forte dose (
1600µg/j) et à long terme (
3 mois), augmentation faible mais significative du risque de glaucome |
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Pas de lien démontré pour l’hypertension oculaire et le
glaucome à angle ouvert
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On conseille cependant (> 1500µg/j équivalent béclométasone)
un contrôle
ophtalmologique annuel ou bi-annuel |
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| Au total, |
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Utiliser la dose minimale nécessaire au contrôle
de la pathologie |
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Tous les corticoïdes inhalés peuvent entraîner
des effets systémiques dépendant de la dose et de la durée du traitement |
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Surveiller les effets secondaires potentiels des
corticoïdes inhalés surtout lorsqu'ils sont utilisés à forte dose sur de
longues périodes |
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Réf :
Cave
A, Arlett P, E Lee. Inhaled and nasal corticosteroids: Factors affecting
the risks of systemic adverse effects. Pharmacol Ther 1999;83:153-79
Lipworth
BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. Arch Intern
Med 1999;159:941-55
McEvoy CE et al. Adverse effects of corticosteroid therapy for COPD – A
critical review. Chest 1997;111:732-43
Tattersfield AE, Harrison TW, Hubbarb RB, Mortimer K. Safety of inhaled
corticosteroids. Proc Am Thorac Soc 2004;1:171-5 |
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| Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte. |
