Les corticoïdes
Syndrome de sevrage

Une cure de moins de 2 semaines de cortisone par voie générale ne nécessite pas de sevrage progressif.

Clinique

Il existe une vraie addiction physique et psychologique aux corticoïdes
	mais ce diagnostic ne peut être porté qu’après avoir exclu
	une insuffisance surrénalienne
	une reprise de la maladie sous-jacente.
Dépression, anorexie, malaise, amaigrissement, nausées, desquamation, céphalées, fièvre, arthralgies, myalgies (elles apparaissent au-dessous de 20mg de prednisone ou équivalent par jour, sont plus prononcées sur les muscles proximaux et disparaissent en quelques jours).
La clinique de l'insuffisance surrénalienne secondaire est trompeuse (inexistante ou aspécifique).
Le dépistage biologique est indispensable chez les patients à risque ou exposés à des circonstances physiques stressantes.
Le sevrage en corticoïdes après un traitement prolongé et à posologie élevée expose à 2 risques principaux :
	la reprise évolutive de la maladie pour laquelle la corticothérapie a été prescrite,
	une insuffisance corticotrope avec son risque d'insuffisance surrénalienne aiguë en cas d'agression.
Sont à risque d'insuffisance surrénalienne clinique :
	tous les patients ayant pris une posologie correspondant à  plus de 10mg de prednisone ou équivalent par jour pendant plus de 3 mois
	les patients présentant des signes cliniques d'imprégnation en corticoïdes.

Protocole de sevrage de la corticothérapie
La procédure décrite ci-dessous est une suggestion qui doit être adaptée à chaque contexte médical.

Diminuer la posologie de prednisone de
- 10 mg/semaine tant que la posologie est > 40 mg/j
- 5 mg/semaine lorsqu'elle est entre 20 et 40 mg/j
- 2,5 mg/semaine en dessous de 20 mg/j

A la posologie quotidienne de 5 à 7,5 mg de prednisone, si l'affection pour laquelle a été prescrit le corticoïde est stable, on peut envisager le sevrage complet en corticoïdes et administrer chez l'adulte 20 mg d'Hydrocortisone en 1 prise le matin.
En cas de rebond de la maladie, il faut réintroduire la prednisone à la posologie quotidienne de 5 à 7,5 mg et diminuer par palier de 1 mg/semaine tout en introduisant l'Hydrocortisone à partir du palier de 5 mg/j.

Evaluation biologique du patient

Cette évaluation peut être faite environ 2 semaines après le sevrage en corticoïdes et toujours le matin à jeun avant la reprise de l'Hydrocortisone matinale. Dans tous les cas, le laboratoire réalisant le dosage du cortisol doit être un laboratoire de référence en hormonologie.

a- En service non spécialisé, on peut proposer le protocole suivant :
	environ 2 semaines après le sevrage en corticoïdes, réaliser un dosage de la cortisolémie le matin entre 7 et 8 heures. 3 cas de figure sont possibles :
		la cortisolémie est dans la moitié supérieure de la fourchette de la normale
		arrêter l'Hydrocortisone ; pas de risque d'insuffisance surrénalienne secondaire
		le cortisol est bas ou indétectable
		maintenir l'Hydrocortisone et retester le patient 1 mois plus tard
		la cortisolémie est détectable mais dans les valeurs basses ou dans la moitié inférieure de la normale
		exploration spécialisée pour évaluer plus finement l'axe corticotrope.
b- En service spécialisé
	environ 15 jours après le sevrage en corticoïdes, et avant la prise des 20 mg d'Hydrocortisone le matin test au Synacthène (1µg par voie IV) et mesure de la cortisolémie 20 minutes après l'injection. 2 cas de figure :
		la cortisolémie post-synacthène est < 400 nmol/l
		maintenir l'Hydrocortisone et tester le patient 1 mois plus tard
		la cortisolémie post-synacthène est 400 nmol/l, l'insuffisance surrénalienne est a priori peu probable
		confirmer en réalisant un test de référence (hypoglycémie insulinique ou test à la Métopirone en cas de contre-indication de la précédente).

Prévention de l'insuffisance surrénalienne aiguë chez des patients substitués par Hydrocortisone pour insuffisance corticotrope post-corticothérapie

	Circonstances modérément "stressantes"
		ablation dentaire, grippe ...
		doubler ou tripler la posologie d'Hydrocortisone ou administrer 50mg d'Hydrocortisone en 2 prises/j tant que dure l'affection intercurrente
		artériographie, endoscopie
		administrer 100mg d'Hydrocortisone par voie IV juste avant la procédure, doubler la posologie usuelle d'Hydrocortisone per os le lendemain de la procédure puis revenir à la procédure habituelle.
	Circonstances "stressantes" majeures (anesthésie)
		doubler la dose d'Hydrocortisone per os le jour précédent l'intervention, administrer 100mg d'Hydrocortisone par voie IV avant l'intervention puis toute les 8 heures pendant 24 heures. Diminuer la posologie de 50% par jour pour un retour à la posologie usuelle per os.

Corticothérapie