Syndrome de Churg et Strauss

Association de : asthme, hyperéosinophilie, vascularite pulmonaire et systémique, granulomes extra-vasculaires

Apparaît habituellement entre 40 et 45 ans

Suspecté devant des myalgies, arthralgies, des signes généraux (fatigue, amaigrissement) apparaissant chez un asthmatique

Inconnue, mais on peut imaginer une évolution en 3 phases :
phase prodromique : inhalation d'un antigène inflammation des voies respiratoires asthme (98 % des cas) et/ou rhinite allergique (70 % des cas) avec ou sans polypose nasale,
phase éosinophilique : infiltration éosinophilique des tissus (poumon : pneumonie à éosinophiles [50 % des cas] ; coeur [myocardites, péricardites ; 60 % des cas], tractus digestif [douleurs abdominales, diarrhées, gastroentérite à éosinophiles ; 50 % des cas]) avec ou sans granulome,
phase systémique : vascularite et vascularite nécrosante dans différents organes (peau [purpura, urticaires, nodules sous-cutanés ; 40-70 % des cas], rein [1/3 des cas avec élévation de la créatininémie dont 20 % évoluent rapidement vers l'insuffisance rénale] ; , nerfs périphériques [50 % des cas]). Cette dernière phase apparaît 3 à 4 ans après le début de l'asthme.

Atteintes respiratoires

Asthme

Toujours présent, tardif, sévère, nécessitant souvent une corticothérapie générale

Ses manifestations augmentent en fréquence et en sévérité jusqu'à l'apparition de la vascularite

Infiltrats pulmonaires (imagerie)

Observés chez les 2/3 des patients

Le plus souvent sous forme de condensations pulmonaires et/ou d'opacités en verre dépoli à distribution plutôt périphérique (faisant évoquer une pneumonie à éosinophile, une pneumonie organisée), labiles (faisant évoquer un syndrome de Löffler)

Disparaissent rapidement après l'introduction de la corticothérapie

Épanchements pleuraux

Habituels, de faible abondance, exsudatifs avec une forte éosinophilie, uni ou bilatéraux (pouvant être liés à l'insuffisance cardiaque)

Atteintes ORL

Rhinite allergique et sinusite touchent les 3/4 des patients

Polypes nasaux à éosinophiles

Autres atteintes

Neurologique : chez plus de 60 % de ces patients, surtout sous forme de neuropathie périphérique

Musculo-cutané : purpura, nodules sous-cutanés, arthrite migratrice des petites articulations

Cardio-vasculaire : chez environ la moitié des patients souffrant d'un syndrome de Churg et Strauss ; cause de 50 % des décès

Tout malade atteint d'un syndrome de Churg et Strauss devrait avoir un bilan cardiologique avec : ECG, échocardiographie, scintigraphie myocardique

Rein : glomérulonéphrite segmentaire

Gastro-intestinal : douleurs abdominales

Biologie

Éosinophilie

sanguine élevée dépassant habituellement 10 % et 1500/mm³ ; chute très rapidement sous corticothérapie mais s'élève à nouveau dès son arrêt

dans le LBA, souvent supérieure à 60 %, en moyenne autour de 30 %

Anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA), surtout de type péri-nucléaires, habituellement dirigés contre la myélopéroxydase (MPO) : présents chez 30 à 60 % des malades ; complété par un test ELISA à la recherche de MPO
Les malades ANCA négatifs se présentent habituellement avec une infiltration éosinophilique tissulaire touchant le coeur et le tractus digestif
Les malades ANCA positifs tendent à se présenter avec une vascularite des petits vaisseaux (glomérulonéphrite, hémorragie pulmonaire, mononévrites pultiples)

Taux d'IgE très élevés habituels

Anatomo-pathologie

La vascularite systémique du syndrome de Churg et Strauss ressemble à celle de la périartérite noueuse

Cause la plus fréquente de décès dans le syndrome de Churg et Strauss

Étiologies

En général idiopathique

Parfois secondaire à une stimulation allergique

désensibilisation (poussières, microbes, pollens)

vaccins (BCG, tétanos, CCB, Génévac^®)

infections parasitaires et actinomycètes

drogues (cocaïne)

virus (hépatite B, VIH)

Désensibilisation et vaccins doivent être évités si suspicion de la maladie

Diagnostic

Pas de signe pathognomonique

Fait sur la présence d'une combinaison de signes cliniques et biologiques

Évolution

Les principales causes de décès sont l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale, l'hémorragie cérébrale, les perforations ou hémorragies gastro-intestinales

Traitement

1/ Traitement d'attaque
FFS = 0 : corticothérapie
FFS ≥ 1 : association corticothérapie + cyclophosphamide

2/ Traitement d'entretien
azathioprine : 2mg/kg/j
en cours d'évaluation
- méthotrexate^® : 0,1 à 0,3 mg/kg en prise unique 1/semaine
- mycophénolate mofétil (Cellcept^®) 2g/j

Corticostéroïdes débutés à une dose d'attaque de 1mg/kg/j d'équivalent prednisone précédés quelquefois de 3 bolus IV sur 3 jours successifs de méthylprednisolone 15mg/kg/j ; puis diminués progressivement après 1 mois de traitement sur une période de 9 à 12 mois

On surveille l'état clinique et l'éosinophilie sanguine

Ostéoporose : mal contrôlée par calcium + Vit D ; biphosphonates plus efficaces

Autres

Le cyclophosphamide améliore la qualité de la réponse clinique initiale et diminue le taux de rechute. On administre une injection mensuelle de cyclophosphamide intraveineux (500-750 mg/m²) ou 2mg/kg/j per os en continu pendant 1 an, adaptée à la fonction rénale et ajustée pour éviter une leucopénie < 3000/mm³ ; donnée avec une importante hydratation et avec un agent protecteur type MESNA

Risque : cystite hémorragique (9-17%) ; cancers urothéliaux (risque multiplié par 15-45)

Echanges plasmatiques : pas de place en première ligne sauf glomérulonéphrite extracapillaire (créatininémie ≥ 500 µmol/L) ;
En deuxième ligne si échec de la première ligne, intolérance ou contre-indication aux autres traitements

Infections

Diagnostic et traitement précoces sont essentiels chez ces patients. L'infection la plus fréquente est la pneumonie

Prévention des infections opportunistes (Pneumocytis Carinii) recommandée par triméthoprim-sulfaméthoxazole chez les sujets qui ne sont pas allergiques aux sulfamides, ou pentamidine en aérosol mensuel chez les sujets allergiques aux sulfamides

Pronostic

Spontanément fatale dans 95 % des cas ; survie moyenne : 7 ans

Facteurs de mauvais pronostic : protéinurie > 1g/j, insuffisance rénale (créatininémie > 140µmol/l), myocardiopathie, atteinte du tractus digestif ou du système nerveux central

L'association des corticostéroïdes et du cyclophosphamide a considérablement amélioré le pronostic de ce syndrome ; plus de 75 % des malades sont vivants à 5 ans