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Bronchiolite aiguë du nourrisson
(1 à 24 mois)

Créé le 18/07/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 16/06/2008)
Révisé le 16/06/2008 M. Fayon  
     

Sommaire


  
Infection respiratoire basse la plus fréquente du nourrisson (0,5 à 2% de tous les nouveaux-nés hospitalisés)
La plupart des nourrissons sont infectés le premier hiver, tous le sont en deux hivers.
  
Physiopathologie

Virus respiratoire syncitial (VRS) le plus souvent (60 à 90% des cas) ; métapneumovirus humain souvent ; autres viroses quelquefois : adénovirus, parainfluenzae (5 à 20% des cas), rhinovirus...

Transmission soit directe par des sécrétions contaminées, soit indirecte par les mains ou le matériel souillé
Incubation : 2-8 jours ; élimination du virus : 3-7 jours, quelquefois jusqu'à 4 semaines
Obstruction des ramifications bronchiques terminales, intra-lobulaires
Nécrose des cellules de la paroi bronchique
Inflammation : oedème de la muqueuse, exsudation, hypersécrétion bronchique à l'origine de bouchons muqueux
Au total, obstruction endoluminale (bouchons) et murale (inflammation) ± bronchospasme
Guérison spontanée, le plus souvent, en 3-4 semaines avec retour à une activité muco-ciliaire efficace
Séquelles rares : bronchiolite oblitérante, bronchectasies (DDB) 
  
Clinique
Signes ORL au début : coryza, obstruction nasale ("rhume" d'allure banale), toux sèche
Signes respiratoires ensuite :
fonctionnel : toux (grasse), polypnée
physique : distension thoracique, sibilants, crépitants, sous-crépitants, quelquefois ronchus, auscultation silencieuse avec thorax distendu dans les formes graves
chez le très jeune nourrisson, la symptomatologie peut se résumer à des apnées isolées
Signes généraux : température (38°-38°5), difficulté d'alimentation, fatigue
  
Examens complémentaires
Pas d'indication dans les formes communes
Imagerie
distension thoracique
quelquefois : atélectasie, condensation pulmonaire
peu de corrélation entre la gravité clinique et radiologique
Gaz du sang
Hypoxémie, critère de sévérité
  
Évolution
favorable dans la grande majorité des cas
signes d'obstruction disparaissant en 8-10 jours
toux résiduelle possible pendant une quinzaine de jours
rechute dans les 2 premières années : 25-60 % des cas
lors du 3ème épisode, évoquer l'asthme du nourrisson ; s'observe surtout lorsqu'existe un terrain atopique
Le risque de détresse respiratoire grave est plus important chez les enfants de moins de 6 semaines, mais la mortalité est quasi nulle.

La morbidité est augmentée lorsqu'il existe une pathologie sous-jacente, connue ou pas : mucoviscidose, cardiopathie congénitale, malformation pulmonaire, déficit immunitaire, prématurité

Evolution défavorable : si absence d’amélioration après 3 – 4 semaines : rechercher la présence d’une co-morbidité (trachéo-bronchomalacie, syndrome d’inhalation, RGO, atélectasie) ou d’une complication (bronchiolite oblitérante).
    
  
Traitement
Le plus souvent à domicile ; 7 % des cas nécessitent une hospitalisation
Traitement symptomatique
 
hydratation, nutrition : fractionnement de l'alimentation, épaississement des biberons
 
couchage : proclive dorsal à 30°, tête en légère extension
 
désobstruction nasale : essentielle à la respiration
 
environnement : interdiction du tabac passif
Médicaments
 
bronchodilatateurs : effets discutés ; ne sont pas indiqués pour les formes modérées ; éventuellement utiles chez certains enfants ayant une forme grave nécessitant une hospitalisation (b2-agonistes ou adrénaline inhalés) ; atropiniques de synthèse non-indiqués.
 
corticoïdes (inhalés ou per os) : pas d'indication à la première bronchiolite
 
antiviraux : pas d'indications
 
antibiotiques : effets discutés ; les surinfections bactériennes sont rares ; indications : température > 38,5° pendant plus de 48h ; otite moyenne aiguë ; pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ; foyer pulmonaire radiologiquement documenté ; élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles
 
antitussifs, mucolytiques, mucorégulateurs : pas d'indication à la première bronchiolite
 
oxygène : milieu hospitalier
Ventilation assistée : quelquefois nécessaire
Kinésithérapie respiratoire quotidienne
  surveillance et évaluation régulière de l’état clinique de l’enfant
 
 
 
voies aériennes supérieures : désobstruction rhino-pharyngée éventuellement associée à l'instillation locale de sérum physiologique ; aspiration naso-pharyngée 
 
 

voies aériennes sous-glottiques : augmentation lente du flux expiratoire ; toux provoquée ; drainage autogéne à bas volume qui doivent être discutés avec un kinésithérapeute expérimenté, aucune de ces techniques n'étant actuellement validée chez l'enfant atteint de bronchiolite aiguë virale.

  participation à l'éducation en santé
 
il existe des numéros d'appel en cas de difficultés (exemple : n° INDIGO RABAN (réseau aquitain de bronchiolite et d’asthme du nourrisson) = 0 820 825 600)
  
Prévention 
Objectifs
 
réduire l'incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission du virus
 
reculer l'âge de la primo-infection
Mesures communes
 
lavage des mains à l'eau et au savon
 
décontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivité
Mesures familiales
 
règles d'hygiène simples
 
information des familles sur l'évolution de la maladie
Médicaments

Immunoprophylaxie passive par perfusion d'anticorps monoclonaux anti-VRS (Synagis®) réservée aux anciens prématurés de 32 semaines d'aménorrhée et aux patients atteints de dysplasie broncho-pulmonaire.

  
Réf :
ANAES : Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Paris, 21/9/2000
http://www.bronchiolite.net
Williams JV, Harris PA, Tollefson FJ, Halburnt-Rush LL, Pingsterhaus JM, Edwards KM, Wright PF, Crowe JE. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Eng J Med 2004;350:443-50

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