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b-bloquants

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 02/008/2013)
     
     

Les b-bloquants sont des molécules essentielles dans le traitement de l'HTA, l'insuffisance cardiaque et les coronaropathies, les troubles du rythme ; l'effet est démontré sur la survie de ces malades.
On les utilise aussi en ophtalmologie pour traiter les glaucomes à angle ouvert, en endocrinologie pour l'hyperthyroïdie, en gastro-entérologie pour les varices œsophagiennes et en neurologie pour les migraines et les tremblements essentiels.
Ils sont aujourd'hui contre-indiqués dans les bronchopathies chroniques avec réversibilité, asthme et BPCO.
La prévalence de ces différentes pathologies augmentant avec l'âge, le risque, pour le médecin, de devoir choisir entre des effets attendus très importants et des effets secondaires non négligeables augmente. 
 

PHYSIOPATHOLOGIE
Inhibiteurs compétitifs des cathécholamines sur les récepteurs
b1 et  b2
Plus le rapport du blocage b1/b2 est important, plus le b-bloquant est cardio-sélectif ; mais il n'y a pas de b-bloquants cardio-sélectifs purs.
On distingue aussi des b-bloquants avec ou sans activité sympathomimétique intrinsèque.

b-BLOQUANTS (tableau non exhaustif)

NCS CS
 sans ASI   

  avec ASI  

sans ASI  

avec ASI
Propanolol  (AVLOCARDYL®)   Pindolol Aténolol ++ (TENORMINE®) Céliprolol ++ (CELECTOL®)
(+ effet
a-bloquant)
Timolol   Métoprolol (LOPRESSOR® ; SELOKEN®)    Acébutolol + (SECTRAL®)
Sotalol (SOTALEX®)   Bisoprolol ++ (DETENSIEL®)  
NCS : non cardio-sélectif ; CS : cardio-sélectif ; + : CS faible ; ++ : CS moyenne ; +++ : CS forte ; ASI : activité sympathomimétique intrinsèque

CONTRE-INDICATIONS (selon les AMM)
absolue : CS sans ASI et acébutolol dans l'asthme et les bronchopneumopathies chroniques obstructives, dans leurs formes sévères.

Mises en garde (selon les AMM)
les bêtabloquants ne peuvent être administrés qu'en cas de formes légères en choisissant un bêta-1 sélectif à posologie initiale faible. Il est recommandé de faire pratiquer des épreuves fonctionnelles respiratoires avant la mise en route du traitement.
En cas de crise survenant sous traitement, on pourra utiliser des bronchodilatateurs bêtamimétiques.

Cas particulier du Céliprolol (selon l'AMM)
aucune contre-indication ;
asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives : du fait de ses propriétés bêta-1 bloquant sélectif et bêta-2 agoniste, le céliprolol peut être administré avec prudence chez le patient asthmatique en dehors des poussées et chez le patient bronchitique chronique bien équilibré.

EFFETS SECONDAIRES
bronchoconstriction
difficulté potentielle de traitement d'un malade lors d'un bronchospasme

Certains b-bloquants (alprénolol ; métoprolol ; propanolol) ont un métabolisme hépatique qui peut être accéléré par les inducteurs enzymatiques (rifampicine)

Les béta-bloquants dans l'asthme et les BPCO

Compte tenu de leurs indications, ces médicaments sont très souvent prescrits, surtout aux adultes au-delà de 50 ans, chez lesquels se recrute le plus grand nombre de malades atteints simultanément de BPCO ou d'asthme ancien et sévère.
Or, dans l'asthme et, à un moindre degré, dans les BPCO, les
b2-agonistes sont souvent nécessaires.

Méta-analyse (Salpeter, 2002)
29 études entre 1972 et 1994, la plupart dans les années 80.
Chez des BPCO et asthme légers à modérés (VEMS > 1,8L), réversibilité > 15 %, plutôt jeunes (19-65 ans), hors période d'exacerbation, les
b-bloquants cardio-sélectifs, comparés aux placebos : 
    en dose unique : en moyenne, chute du VEMS 7,5 % ; réversibilité après
b2-agonistes 4,6 %.
    en traitement prolongé : pas de changement du VEMS, des symptômes ou du recours aux bronchodilatateurs ; la réponse aux
b2-agonistes est conservée. Les b-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque réduisent la réponse aux b2-agonistes.
Ce résultat ne semble pas différent pour les BPCO sévères (VEMS < 1,4L ou < 50 % théorique).
Un essai récent randomisé en double aveugle chez des malades non-fumeurs, avec un asthme léger à modéré, en état stable, recevant une corticothérapie inhalée inférieure ou égale à 1000 µg de béclométhasone/j, a montré qu'une dose de 80 mg/j de propanolol, atteinte progressivement en 2 à 4 semaines, ne modifiait ni la qualité de vie, ni le contrôle de l'asthme, ni la fonction respiratoire, ni l'hyper-réactivité bronchique ; mais elle diminuait modérément la réversibilité aiguë aux béta 2-agonistes (Short, 2013).

Au-delà de leur tolérance, la question se pose aujourd'hui de leur utilité dans le traitement de l'asthme, comme dans l'insuffisance cardiaque où ils ont été longtemps contre-indiqués (Lipworth, 2009).
En traitement prolongé, ils induisent une up-régulation des récepteurs b2-agonistes. Sur un modèle murin, on a montré qu'ils induisaient une bronchoprotection contre la stimulation à la métacholine, accompagnée d'une réduction de l'inflammation et de l'hyperplasie muqueuse (Nguyen, 2008).
On a aussi pu montrer, chez des asthmatiques légers, qu'ils amélioraient l'hyper-réactivité bronchique à un niveau équivalent à celui obtenu avec des corticoïdes inhalés ou des bronchodilatateurs b2-agonistes longue action (Hanania, 2008).
Leur co-administration avec des anticholinergiques longue action, susceptibles d'inhiber la bronchoconstriction induite par le b-bloquant, pourrait être intéressante à tester (Ind, 1989).

Il est possible que les béta-bloquants réduisent la mortalité et le nombre d'exacerbations des patients BPCO (Rutten, 2010).
Par contre, ils semblent augmenter la mortalité toutes causes chez les BPCO oxygéno-dépendants (Ekstöm, 2013).

Réf :
Dransfield MT, Rowe SM, Johnson JE, Bailey WC, Gerard LB. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008;63:301-5
Ekström MP, Hermansson AB, Ström KE. Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:715-20
Lipworth B, Williamson PA. b-blockers for asthma: a double-edged sword. Lancet 2009;373:104-5
Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, Grobbee DE, Hoes AW. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010;170:880-7
Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002992
Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE, Poole PJ, Cates CJ. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respir Med 2003;97:1094-101
Schort PM, Williamson PA, Anderson WJ, Lipworth BJ. Randomized placebo-controlled trial to evaluate chronic dosing effects of propanolol in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1308-14

En pratique
Les
b-bloquants réduisent la mortalité des maladies cardio-vasculaires pour lesquelles ils sont prescrits
    le
b-bloquant est il nécessaire ? Si oui,
    vérifier l'état de la fonction respiratoire EFR avec test de réversibilité diagnostic de la BPCO et de sa sévérité
    tester l'efficacité des anticholinergiques sur la fonction respiratoire,
    préférer le céliprolol (selon les critères de l'AMM)

    commencer par une dose faible, surveiller l'évolution puis monter progressivement à la dose souhaitée,
    surveillance attentive du malade informé.

La mortalité intra-hospitalière pour exacerbation de BPCO semble plus faible chez les malades prenant des b-bloquants (Dransfield, 2008) ; mais il n'est pas certain que l'excès relatif de mortalité des patients sans b-bloquant pendant l'hospitalisation ne soit pas dû à l'arrêt du traitement b-bloquant lors de l'admission pour cause de BPCO non équilibrée.

Les béta-bloquants dans le syndrome des apnées du sommeil

Les béta-bloquants dans le cancer bronchique
Il est possible que les béta-bloquants améliorent la survie des malades atteints de cancers bronchiques.

Réf :
Wang HM, Liao ZX, Komaki R, Welsch JW, O'Reilly MS et al. Improved survival outcomes with the incidental use of beta-blockers among patients with non-small-cell lung cancer treated with definitive radiation therapy. Ann Oncol 2013
(ahead of print)

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