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Asthme presque mortel
"Near fatal asthma"

Créé le 01/03/2008 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 01/03/2008)
     
     

Pas de consensus sur la définition : définition variable : besoin d'intubation et ventilation ; arrêt respiratoire ; acidose respiratoire sans intubation ; 2 hospitalisations ou plus malgré une corticothérapie orale ; 2 épisodes ou plus de pneumothorax ou pneumomédiastin avec état de mal asthmatique ; troubles de la conscience ; PaCO2 > 45 ou 50 mm Hg ; pH < 7,35 ou 7,2.

3 phénotypes
progressif : détérioration pendant des jours ou des semaines d'un athme mal contrôlé
sub-aigu : exacerbation progressant sur des heures ou dsjours
Dans ces 2 cas on observe des bronches obstruées par un mucus épais, gélatineux infiltré de cellules inflammatoires et épithéliales,un oedème de la muqueuse, une abrasion de l'épithélium, une infiltration éosinophile importante de la sous-muqueuse
aigu : insuffisance respiratoire développée en moins de 2h sur un fond d'asthme instable mal contrôlé par les médicaments (environ 15 % des morts par asthme) ; souvent rapporté à une exposition massive d'allergènes ou à un stress.
Dans ce cas, on n'observe pas de bouchon muqueux dans la plupart des cas mais une infiltration sous muqueuse à prédominance neutrophile.
Ces malades ont souvent de larges variations du DEP dans la journée ; on retrouve dans ce groupe les "morning dippers" (chute profonde du DEP au petit matin) et le "brittle athma".

L'asthme presque mortel est différent de l'asthme sévère en terme d'inflammation bronchique et de fonction respiratoire ; en état stable il n'est pas toujours facile à distinguer d'un asthme léger à modéré.

Physiopathologie
Obstruction bronchique hyperinflation pulmonaire (hyperinflation dynamique due au raccourcissement du temps expiratoire empêchant le retour de l'appareil respiratoire à son point d'équilibre) augmentation du travail respiratoire
Diminution du retour veineux systémique, augmentation de la post-charge ventriculaire droite
Hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire quelquefois accompagnée d'une acidose métabolique (lactique) mal expliquée (épuisement musculaire ?)

Facteurs de risque
Hospitalisations antérieures, surtout s'il y a eu ventilation mécanique
Augmentation récente de la consommation médicamenteuse : corticoïdes per os et inhalés, bronchodilatateurs (en particulier nébulisations)
Facteurs de risque de l'asthme aigu grave
Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens
Facteurs génétiques engagés dans l'asthme, l'atopie ou la pharmacologie des médicaments de l'asthme

Prise en charge
C'est celle d'un asthme aigu grave

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