Déterminants du coût de l'asthme

Le coût global de la maladie asthmatique a fait l’objet de nombreuses études. Aux Etats Unis, ce coût est estimé à 5,8 milliards de dollars dont 5,1 milliards de coûts directs. En France, l’asthme touche 3,5 millions de personnes et son coût global est estimé à 1,5 milliards d’euros. Les principaux déterminants de ce coût sont la sévérité et le contrôle de la maladie (1). En France, les études populationnelles montrent que près de 50 % des patients ont un asthme stade I et que les stades II, III et IV représentent respectivement 25 %, 17 % et 9 % des cas. Les stades les plus sévères ont une consommation plus importante de soins et un recours plus fréquent à l’hôpital. Dans une cohorte de patients asthmatiques suivis par des pneumologues (2), en fonction des stades, le nombre moyen annuel de consultations chez un médecin généraliste varie de 1,56 à 7,48, le nombre de consultations chez un spécialiste de 2,41 à 7,70 et le coût moyen des soins ambulatoires de 264 à 2782 euros. La part relative des coûts indirects (absentéisme au travail ou scolaire) est également plus importante chez les asthmatiques sévères. L’hospitalisation est responsable de plus de la moitié des coûts et 10 % des patients sont responsables de 50 % des coûts. Les comorbidités sont également un élément important de ces coûts. En France, le coût direct d’une hospitalisation pour « asthme », chez un patient adulte de moins de 70 ans, sans comorbidité est de 1900 euros ; il passe à 3500 euros en cas de comorbidité associée (données 2006).
La qualité du contrôle de la maladie est une autre composante importante du coût. Ainsi, une modélisation médico-économique (3) réalisée à partir des données de la littérature, montre que le coût moyen annuel d’un patient asthmatique est de 631 ± 299 euros : 298 euros pour les patients stables mais respectivement 1052 et 3811 euros pour les patients ayant fait au moins une crise et ceux hospitalisés dans l’année. Selon ces résultats, les actions améliorant le contrôle de la maladie en ambulatoire (prévention et gestion des crises) permettent une plus importante réduction des coûts moyens que les actions réalisées chez les patients vus aux urgences ou hospitalisés.

Importance des pratiques et du respect des recommandations (1)
Les coûts de l’asthme dépendent des modalités de prise en charge qui varient en fonction des systèmes de santé et des pratiques. Malgré la publication régulière de recommandations, en France, comme dans la plupart des pays industrialisés cette prise en charge reste insuffisante : traitement souvent sub-optimal, gestion non prévue des crises et actions insuffisantes d’éducation pour la santé. Ces éléments influent de manière importante sur les coûts ambulatoires. Ainsi avoir un traitement jugé inadapté, ne pas avoir de traitement de fond, ne pas prendre de traitement en cas de crise diminue les coûts ambulatoires de respectivement de 11%, 28% et 22% mais augmentent considérablement (+25 %) les coûts liées aux hospitalisations. De même les patients non observants ont des coûts en ambulatoire plus faibles (-12 %) dus essentiellement à des coûts moindres (-10 %) en médicaments, mais avec un risque beaucoup plus important d’hospitalisation. Le déficit de recours aux soins peut parfois être extrêmement important. Une étude sur un échantillon représentatif de 961 patients asthmatiques de la région Centre montre que, pendant l’année de l’étude, 93 % des patients ont consulté un médecin généraliste, en moyenne 3 fois par an, 47 % déclarent avoir consulté au moins une fois dans l’évolution de leur maladie un pneumologue (0,7 visite par an), 21 % un allergologue ; 30 % n’ont jamais eu d’EFR ; dans l’immense majorité des cas, il n’y a pas de gestion de la crise a priori. En cas de crise, 52 % des patients feraient appel à un médecin généraliste mais plus du tiers (35 %) ne savait que faire (3). En revanche, l’amélioration de la qualité de prise en charge augmente les coûts ambulatoires. Ainsi un suivi médical par un pneumologue, la mise en place de programmes d’éducation personnalisée et une meilleure prescription de glucocorticoïdes inhalés entraîne des surcoûts par augmentation du poste médicamenteux.
D’autres facteurs augmentent les coûts des soins ambulatoires mais de manière moins importante et moins clairement établie. Ces facteurs sont l’âge, le fait d’être une femme, une hospitalisation dans l’année, la perception d’être en mauvaise santé, l’obésité, une maladie chronique associée à l’asthme, une prise en charge en affection de longue durée ou par l’Aide Médicale Etat.
En ce qui concerne les coûts hospitaliers, le principal déterminant est la sévérité de la maladie. Le recours aux urgences est significativement différent en fonction du stade de la maladie, variant en France de 7 % à 22 % en fonction des stades. Il en est de même pour le taux d’hospitalisation qui varie de 1,9 % à 15 %. Enfin, la durée moyenne de séjour est significativement liée à la sévérité de la maladie. Les autres facteurs ont un rôle moins important et moins bien établi : il s’agit de l’âge, des co-morbidités et le fait d’avoir un traitement jugé inadapté à l’admission.

Comment diminuer les coûts liés à l’asthme ?
Le respect des recommandations de pratique clinique, l’observance et donc la qualité des programmes d’éducation pour la santé sont des éléments importants de maitrise des coûts liés à l’asthme. Ils permettent une diminution significative des hospitalisations, des passages aux urgences, des visites médicales non programmées et de l’absentéisme professionnel ou scolaire. Il faut également insister sur une meilleure prise en charge des co-morbidités, fréquemment associées à l’asthme : facteurs psychologiques, pathologies associées (sinusite, reflux gastro-oesophagien, infections respiratoires, affections dermatologiques). L’organisation des soins (réseaux entre différents partenaires de santé) améliore également la qualité de prise en charge et diminue les dépenses de soins engendrées par les patients asthmatiques, notamment en diminuant les hospitalisations. Enfin, l’accessibilité aux soins des personnes les plus défavorisées est probablement aussi très coût efficace.