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Aspergillose
invasive ou infectieuse

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 10/10/2009)
Révisé le 10/10/2009 P. Germaud  
     
  
3 formes cliniques en fonction de l'hôte
aspergillose pulmonaire invasive (rapidement progressive), souvent fatale
aspergillose pulmonaire subaiguë ou chronique (aspergillose pulmonaire chronique nécrosante, aspergillose pulmonaire cavitaire chronique, fibrocavitaire) : progression sur des mois ou des années ; traitement antifongique parfois au long cours
aspergillome : cavité pulmonaire pré-existante
   
Facteurs de risque d'aspergillose invasive
 
aiguë : immunodépression sévère : patients en neutropénie profonde et prolongée (500/mm3 > 10 jours), transplantations, traitements immuno-suppresseurs, SIDA...
subaiguë ou chronique : immunodépression modérée (corticothérapie, diabète, cirrhose) et pathologies pulmonaires chroniques (mucoviscidose ; BPCO ; sarcoïdose)
    
Clinique
Le poumon est le site le plus souvent touché par l'apergillose invasive
Fièvre isolée ne répondant pas à une antibiothérapie adaptée (> 3j) chez un patient neutropénique
Signes cliniques pulmonaires rares et retardés (quelques jours) : hémoptysie, douleurs thoraciques
  
Imagerie
TDM de l'aspergillose pulmonaire invasive
 
Opacités arrondies (nodules), triangulaires à base pleurale évoquant un infarctus pulmonaire
 
Foyers de condensation (infiltrats)
 
"signe du halo" : nodule entouré de verre dépoli péri-lésionnel (zone hémorragique périphérique de l'infarctus)
 
aspect de "croissant gazeux" ; plus tardif (> 15 j d'évolution)
   
Biologie
Galactomannane : libéré par Aspergillus pendant sa croissance ; ELISA sur sérum (sensibilité : 71 % ; spécificité : 89 % ; valeur prédictive négative : 92-98 % ; valeur prédictive positive : 25-62 %) ;
peut aussi se doser dans le LBA, les urines et le LCR.
b(1-3)-D-glucane (BDG) : ELISA : sensibilité 16-90 % ; spécificité 65-92 % (peut aussi détecter une candidose ou un pneumocystis jiroveci)
PCR (fumigatus) : dans le LBA : sensibilité 67-100 %; spécificité 55-95 % (technique en cours d'évaluation); dans le sérum : sensibilité : 100 % ; spécificité 65-92 %.
ne différencie pas colonisation vs infection.
   
Endoscopie
Fibroscopie bronchique : parfois, nécrose et pseudo-membranes blanchâtres sur la trachée et les grosses bronches permettant le diagnostic
Lavage bronchiolo-alvéolaire : examen direct (filaments septés) et culture sur milieu de Sabouraud permettant l'identification ; ± recherche d'antigène galactomannane, nécessaire chez les patients hématologiques à risque ; résultat à interpréter en fonction du contexte
   
Anatomo-pathologie
Biopsie bronchique sur les lésions
Biopsie transbronchique (plaquettes > 50.000/mm3)
Ponction biopsie trans-thoracique (plaquettes > 60.000/mm3)
Chirurgie déconseillée
     
Au total
Diagnostic souvent pris en défaut (probabiliste) traitement anti-fongique chez un malade
 
neutropénique (< 500/mm3) depuis plus de 2 semaines ; risque de 70 % après une neutropénie de 30 jours
 
qui reste fébrile sous antibiotiques
 
avec foyer pulmonaire clinique
 
avec infiltrat radiologique
     
Traitement
     

Réf :
Ader F, Nseir S, Guery B, Tillie-Leblond I. Aspergillose pulmonaire aiguë invasive et pathologies pulmonaires chroniques. Rev Mal Respir 2006;23:6S11-20
Reichenberger F, Habicht JM, Gratwol A, Tamm M. Diagnosis and treatment of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients. Eur Respir J 2002;19:743-55
Segal BH, Walsh TJ. Current approaches to diagnosis and treatment of invasive aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:707-17
Segal BH. Aspergillosis. N Eng J Med 2009;360:1870-84
 

     
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