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Anti-coagulants
Anti-vitamines K

Créé le 28/11/2002 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 15/12/2011)
     
     

Plus de 1 % de la population française est traitée par antivitamines K (AVK). Or, ce traitement est à l'origine d'une iatrogénie importante (20 % des patients présentant des hémorragies cérébrales hospitalisés en neurochirurgie, 4 000 décès par an en France) (HAS, 2008).
Avec un INR entre 2 et 3, on observe 3 % de saignements graves par an dont 20 % sont mortels ; le risque est accru au-delà de 65 ans et si facteurs de risque hémorragiques associés (antécédent d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcool, diabète).

Le risque hémorragique est le plus élevé pendant les premiers jours du traitement anticoagulant.

Inhibent la synthèse des facteurs vitamine K dépendants dans le foie : 4 facteurs de coagulation  II, VII, X, IX (appelés PPSB) ; 2 inhibiteurs (protéine C, protéine S).
Actifs après 48 à 72h.
Utilisés en traitement au long cours.

Facteurs influençant l'efficacité des anti-vitamines K
Résistance : impossibilité d'obtenir un hypocoagulabilité avec une dose 3 fois supérieure à une dose permettant, habituellement, d'obtenir une hypocoagulation.
Alimentation : certains aliments sont très riches en vitamine K : choux, tomates, avocat, laitue...
Génétique : 
Age : la dose nécessaire à l'hypocoagulation décroît avec l'âge ; co-morbidités ; médicaments associés
Médicaments : 
    potentialisation : AINS ; amiodarone ; céphalosporines ; fluoroquinolones ; macrolides ; héparine ; fluoxétine 
elle peut se faire par diminution de la liaison AVK-protéines, du catabolisme hépatique des AVK, de la synthèse des facteurs K dépendants 
    inhibition : inducteurs enzymatiques (barbituriques ; rifampicine ; carbamazepine) ; œstrogènes ; corticoïdes ; alcoolisme chronique
elle peut se faire par augmentation du catabolisme hépatique des AVK, de la synthèse des facteurs K dépendants    

Surveillance
Méthode
Taux de prothrombine (TP ou temps de Quick : explore les facteurs II, VII et X) et INR (International normalized ratio)
INR recherché : 2-3
Chez des sujets formés et aptes, l'auto-contrôle et l'auto-gestion du traitement paraissent réalisables sans difficulté majeure (Garcia-Alamino, 2010 ; Heneghan, 2011)
Mesure
Après 48h, puis tous les 2 jours jusqu'à équilibre ; 1/semaine pendant le premier mois ; 2/mois le mois suivant ; puis 1/mois.
En cas de modification dose : mesure après 3 jours pour un AVK à demi-vie courte, à 5 jours pour un AVK à demi-vie longue.

Réf :
Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD003839
Heneghan C, Ward A, Perera R, The Self-Monitoring Trialist Collaboration. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet 2011;Early Online Publication:1 December

Présentation
Warfarine (COUMADINE®) souvent référencée dans les publications anglo-saxonnes : demi-vie longue (40h)
Fluindione (PREVISCAN®) : demi-vie intermédiaire (30h)
Acénocoumarol (SINTROM®) : demi-vie courte (8h)

Précautions d'emploi et contre-indications
Saignement récent
Intervention chirurgicale récente 
Grossesse : pendant le premier trimestre et les 15 derniers jours de la grossesse, les AVK doivent être exclusivement réservés aux cas où l'héparine ne peut être utilisée ; il faut mettre en balance les bénéfices et les risques pendant toute la durée de la grossesse (rectificatif de l'AMM française ; octobre 2003).. 
Insuffisance hépatique, rénale sévère

En cas de surdosage
asymptomatique

INR mesuré
Mesures correctrices recommandées
en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible
INR cible 2,5
(fenêtre entre 2 et 3)
INR cible ≥ 3
(fenêtre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR < 4
pas de saut de prise
pas d'apport de vitamine K
RAS
4 ≤ INR < 6
saut d'une prise
pas d'apport de vitamine K
pas de saut de prise
pas d'apport de vitamine K
6 ≤ INR < 10
arrêt du traitement
1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ou 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A)
saut d'une prise
avis spécialisé recommandé (ex : cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2mg de vitamine K par voie orale (1/2 ou 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
INR ≥ 10
arrêt du traitement
5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A)
avis spécialisé sans délai

Contrôler l'INR le lendemain et reprendre les mesures correctrices si l'INR reste suprathérapeutique.

symptomatique
    critères de gravité
abondance du saignement (retentissement hémodynamique)
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
absence de contrôle par des moyens usuels
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier

    prise en charge d'une hémorragie grave

Arrêt des AVK et mesure de l'INR en urgence
Si INR disponible :
administration de CCP (concentré de complexe prothrombique, PPSB), selon RCP
Si INR non disponible :
administration de CCP 25 U/kg (soit 1ml/kg)
+ vitamine K 10mg (1 ampoule adulte, privilégier la voie orale)
Contrôle de l'INR à 30 min
Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon RCP
Contrôle INR à 6-8 h

    hémorragie non grave
chercher et corriger un surdosage
chercher la cause de l'hémorragie

Reprendre l'AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de l'AVK

Réf :
Haute autorité de santé. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. avril 2008

Relais avec l'héparine
AVK introduits 1-2 jours après le début de l'héparinothérapie ; arrêt de l'héparine lorsque l'INR > 2 à 2 prélèvements successifs.
Les héparines en relais des AVK doivent être utilisées à doses curatives.

Maladie thrombo-embolique - traitement

Prescription des anticoagulants

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