Anti-coagulants
Anti-vitamines K |
| Créé le 28/11/2002 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 15/12/2011) |
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Plus de 1 % de la population française est traitée par antivitamines K (AVK). Or, ce traitement est à l'origine d'une iatrogénie importante (20 % des patients présentant des hémorragies cérébrales hospitalisés en neurochirurgie, 4 000 décès par an en France) (HAS, 2008).
Avec un INR entre 2 et 3, on observe 3 % de saignements graves par an dont 20 % sont mortels ; le risque est accru au-delà de 65 ans et si facteurs de risque hémorragiques associés (antécédent d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcool, diabète).
Le risque hémorragique est le plus élevé pendant les premiers jours du traitement anticoagulant.
Inhibent la synthèse des facteurs vitamine K
dépendants dans le foie : 4 facteurs de coagulation II, VII, X, IX
(appelés PPSB) ; 2 inhibiteurs (protéine C, protéine S).
Actifs après 48 à 72h.
Utilisés en traitement au long cours.
Facteurs influençant
l'efficacité des anti-vitamines K
Résistance : impossibilité d'obtenir un hypocoagulabilité avec une dose 3
fois supérieure à une dose permettant, habituellement, d'obtenir une
hypocoagulation.
 Alimentation
: certains aliments sont très riches en vitamine K : choux, tomates, avocat,
laitue...
Génétique
:
Age
: la dose nécessaire à l'hypocoagulation décroît avec l'âge ;
co-morbidités ; médicaments associés
Médicaments
:
 potentialisation : AINS ;
amiodarone ; céphalosporines ; fluoroquinolones ; macrolides ;
héparine ; fluoxétine
elle peut se faire par diminution de la liaison AVK-protéines, du catabolisme
hépatique des AVK, de la synthèse des facteurs K dépendants
inhibition :
inducteurs enzymatiques (barbituriques ; rifampicine
; carbamazepine) ; œstrogènes ; corticoïdes
; alcoolisme chronique
elle peut se faire par augmentation du catabolisme hépatique des AVK, de la
synthèse des facteurs K dépendants
Surveillance
Méthode
Taux de prothrombine (TP ou temps de Quick : explore les facteurs II, VII et X) et INR (International
normalized ratio)
INR recherché : 2-3
Chez des sujets formés et aptes, l'auto-contrôle et l'auto-gestion du traitement paraissent réalisables sans difficulté majeure (Garcia-Alamino, 2010 ; Heneghan, 2011)
Mesure
Après 48h, puis tous les 2 jours jusqu'à équilibre ; 1/semaine pendant le
premier mois ; 2/mois le mois suivant ; puis 1/mois.
En cas de modification dose : mesure après 3 jours pour un AVK à demi-vie
courte, à 5 jours pour un AVK à demi-vie longue.
Réf :
 Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD003839
Heneghan C, Ward A, Perera R, The Self-Monitoring Trialist Collaboration. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet 2011;Early Online Publication:1 December
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Présentation
Warfarine (COUMADINE®)
souvent référencée dans les publications anglo-saxonnes : demi-vie longue
(40h)
Fluindione
(PREVISCAN®) : demi-vie intermédiaire (30h)
Acénocoumarol (SINTROM®)
: demi-vie courte (8h)
Précautions d'emploi et contre-indications
Saignement récent
Intervention chirurgicale récente
Grossesse : pendant le premier trimestre et les 15 derniers jours de
la grossesse, les AVK doivent être exclusivement réservés aux cas où
l'héparine ne peut être utilisée ; il faut mettre en balance les bénéfices
et les risques pendant toute la durée de la grossesse (rectificatif de l'AMM
française ; octobre 2003)..
Insuffisance hépatique, rénale sévère
En cas de surdosage
asymptomatique
Contrôler l'INR le lendemain et reprendre les mesures correctrices si l'INR reste suprathérapeutique.
symptomatique
critères de gravité
abondance du saignement (retentissement hémodynamique)
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
absence de contrôle par des moyens usuels
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier
prise en charge d'une hémorragie grave
Arrêt des AVK et mesure de l'INR en urgence |
Si INR disponible :
administration de CCP (concentré de complexe prothrombique, PPSB), selon RCP |
Si INR non disponible :
administration de CCP 25 U/kg (soit 1ml/kg) |
+ vitamine K 10mg (1 ampoule adulte, privilégier la voie orale) |
Contrôle de l'INR à 30 min |
Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon RCP
Contrôle INR à 6-8 h |
hémorragie non grave
chercher et corriger un surdosage
chercher la cause de l'hémorragie
Reprendre l'AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de l'AVK
Réf :
Haute autorité de santé. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. avril 2008
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Relais avec l'héparine
AVK introduits 1-2 jours après le début de l'héparinothérapie
; arrêt de l'héparine lorsque l'INR > 2 à 2 prélèvements successifs.
Les héparines en relais des AVK doivent être utilisées à doses curatives.
Maladie thrombo-embolique - traitement
Prescription des anticoagulants
Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.
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