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Nausées et vomissements
Notions physiopathologiques
Principes du traitement

Créé le 25/07/2003 Auteur : M. Bardou (Mis à jour le 25/07/2003)
     
     

Unité de pharmacologie clinique, 
Faculté de Médecine, 7 bd Jeanne d'Arc 
BP 87900, 21079 Dijon Cedex. 

Nausées et vomissement peuvent survenir indépendamment l'un de l'autre mais sont si intimement liés qu'ils doivent avoir les mêmes voies neurologiques.
Nausée = sensation du désir imminent de vomir (ressentie à la gorge et l'épigastre)
Vomissement = expulsion forcée par la bouche du contenu gastrique.

Physiopathologie des nausées et vomissements

Physiologie
Le vomissement est un réflexe viscéral qui est intégré dans le bulbe et qui comporte des composantes somatiques et viscérales bien coordonnées et ajustées dans le temps.
Au début apparaît une hyper-sialorrhée et une sensation de nausée. Par la suite un antipéristaltisme fait refluer le contenu du grêle proximal dans l'estomac. La glotte se ferme ce qui empêche l'aspiration des vomissements dans la trachée et bloque la respiration.
Les muscles de la paroi abdominale se contractent pendant que la cage thoracique est maintenue immobile et la pression intra-abdominale augmente. Le sphincter inférieur de l'œsophage et l'œsophage entier se relâchent et le contenu gastrique est expulsé.
Un des effecteurs les plus puissants des vomissements est le muscle diaphragmatique dont la contraction combinée à celle des muscle de la sangle abdominale conduit à l'expulsion du contenu gastrique.
Le «centre du vomissement» de la formation réticulée bulbaire est constitué de plusieurs groupes de neurones qui sont dispersés dans cette région et qui contrôlent les différentes composantes de l'action de vomir.

Les afférences
Le vomissement est provoqué par une irritation de la muqueuse du tube digestif proximal. La transmission de ces influx vers le bulbe se fait par des fibres afférentes viscérales contenues dans les nerfs sympathiques et dans le nerf vague.
Dans le mal des transports ce sont des afférences des noyaux vestibulaires qui sont responsables des nausées et des vomissements.
Il est possible que les régions qui contrôlent le vomissement reçoivent également des stimuli du diencéphale et du système limbique expliquant les réponses émétiques parfois observées avec les stimuli à fort contenu émotif («odeurs nauséabondes» «images à donner la nausée»).
Des cellules chimioréceptrices sont contenues dans le bulbe. Elles peuvent déclencher des vomissements lorsqu'elles sont stimulées par certains agents chimiques circulants.
La zone gâchette chimioréceptrice se trouve dans ou à proximité de l'area postrema, sur les parois latérales du 4ième ventricule. Cette zone est plus perméable aux substances que le bulbe sous-jacent.
Les lésions de l'area postrema ont peu d'influence sur les nausées et vomissement induits par l'irritation du tube digestif, en revanche elles abolissent ceux induits par des substances émétiques comme l'apomorphine.
Ces mêmes lésions réduisent les vomissements qui sont observés lors de l'insuffisance rénale avec urée élevée et lors des radiothérapies.

Les médiateurs
Dans l'intestin grêle on retrouve des récepteurs à la sérotonine de type 3 (5-HT3). Il est admis que la sérotonine sécrétée par les cellules entérochromaffines se lie à ces récepteurs 5-HT3 et déclenche les influx afférents qui causent les vomissements.
L'area postrema et le noyau du faisceau solitaire adjacent contiennent des récepteurs dopaminergiques D2 et 5-HT3. Les antagonistes de ces récepteurs sont efficaces comme anti-émétiques.
D'autre neuromédiateurs comme la substance P agissant par les récepteurs NK1 sont impliqués dans les vomissements. La substance P est un neuropeptide largement distribué dans le système nerveux périphérique et central où elle est co-localisée avec d'autres neurotransmetteurs comme la sérotonine ou la dopamine. Des antagonistes des récepteurs NK1 sont en développement et ont démontré une efficacité dans les vomissements des chimiothérapies.

Principales causes de vomissements.
Stimulation tactile du fond de la gorge : l'un des plus puissant stimulus.
Augmentation de la pression intracrânienne (hémorragie, œdème, masse tumorale, hydrocéphalie…), vomissement souvent faciles, en jet.
Irritation et distension de l'estomac et du duodénum (infections digestives, abdomen chirurgical…).
Infarctus du myocarde (surtout inférieur ou transmural)
Rotation ou accélération de la tête (mal des transports en particulier) ou équivalent (Maladie de Ménière).
Substances chimiques (toxiques ou médicaments, substances endogènes tq l'urée).
Phénomènes émotionnels.

Diagnostics différentiels :
- Régurgitations (sans nausées)
- Rumination.

Traitements des nausées et vomissement

Traiter l'étiologie

Le traitement des nausées et vomissement ne peut s'envisager qu'après en avoir identifié la cause ou après avoir éliminé une pathologie organique nécessitant un traitement adapté.

Traitement symptomatique

Le traitement doit être préventif chaque fois que possible. C'est le cas par exemple des chimiothérapie anticancéreuses dont le pouvoir émétisant doit être évalué afin de mettre en route dès le premier cycle de chimiothérapie une prophylaxie des vomissements.

Antagonistes des récepteurs à la dopamine
Dompéridone (Motilium®, Perydis®)
Métoclopramine (Primpéran®, Anausin®, Prokinyl®)
Métomipazine (Vogalene®).
Alizapride (Plitican®).

Pharmacodynamie : ces médicaments, de la classe des neuroleptiques, exercent leur action antiémétique par blocage des récepteurs dopaminergiques périphériques. Ils sont dépourvus de propriétés anticholinergiques sauf pour la métomipazine.
La dompéridone et le métoclopramine ont de plus un effet anti-reflux.
Indications : le traitement et la prévention des nausées et des vomissements y compris induits par les chimiothérapies. Les posologies sont souvent plus élevées dans cette indication.
Effets indésirables : Rares : somnolence, troubles extrapyramidaux (dyskinésies, syndromes parkinsoniens), troubles endocriniens (hyperprolactinémie, galactorrhée, gynécomasties), recrudescence des crises d'épilepsie chez les épileptiques.
Exceptionnels : diarrhée, céphalées, vertiges…
Association déconseillées : anticholinergiques, neuroleptiques, levodopa et agonistes dopaminergiques
Grossesse : s'ils sont indispensable ces médicaments peuvent être prescrit, posologie la plus faible et durée la plus brève possibles.
Coût de traitement journalier : ~ 0.45-0.5 € à 1 € / jour. L'alizapride n'est pas remboursé.

Antagonistes des récepteurs de type 3 à la sérotonine (5-HT3)
Dolasetron (Anzemet®)
Granisetron (Kytril®)
Tropisetron (Navoban®)
Ondansetron (Zophren®).

Pharmacocinétique/Pharmacodynamie : Biodisponibilité orale ~ 60%. Métabolisme hépatique, pic 1,5 heures, ½ vie 3 à 5 heures. Bloquent sélectivement les récepteurs 5-HT3 centraux impliqués dans les phénomènes de vomissement. A dose pharmacologiquement équivalente les molécules sont d'efficacité très voisine.
Indications : Prévention et traitement des nausées et des vomissements aigus et retardés induits par les cytotoxiques dans des protocoles moyennement émétisants, chez l'enfant et chez l'adulte. Sont également indiqués dans le cadre des nausées et vomissements induits par les radiothérapies très émétisantes. Les modalités d'utilisation ne sont pas strictement définies et dépendent des chimiothérapies et des équipes.
Effets indésirables : Ces médicaments sont globalement bien tolérés. Parmi les principaux effets indésirables : céphalées et flushs, élévation des transaminases, constipation, douleurs thoraciques, troubles du rythme, hypotension, mouvements anormaux et convulsions, réactions allergiques. Cependant leur incidence ou gravité ne doivent pas être considérées comme classe-dépendantes. Par exemple le dolasetron est associé à une toxicité cardiovasculaire et doit donc être utilisé avec beaucoup de précautions chez ceux présentant, ou susceptibles de présenter, des troubles de la conduction cardiaque. L'ondansetron, pour sa part, est associé à une incidence plus élevée d'effets indésirables neurologiques que le dolasetron ou le granisetron, et ses paramètres pharmacocinétiques sont modifiés en cas d'insuffisance hépato-cellulaire nécessitant des ajustements de dose.
Association déconseillées : aucune réellement.
Grossesse : pas d'effet tératogène démontré mais déconseillés de principe. L'allaitement est également déconseillé.
Coût de traitement journalier : ~ 13 € à 26 € / jour pouvant aller jusqu'à 39 € (13 € pour 8 mg).

Anticholinergiques 
Scopolamine (Scopoderm TTS®)
Indiqué contre le mal des transports.
Effets indésirables anticholinergiques (rétention aiguë d'urine, glaucome par fermeture de l'angle, sécheresse des muqueuses)

Conclusions

Il faut garder présent à l'esprit quelques notions simples. Les nausées et vomissements sont souvent le symptôme d'une affection sous-jacente.
Il faut traiter symptomatiquement quand on ne peut pas traiter la cause (grossesse, période post opératoire, mal des transports, chimiothérapie…).
Le traitement des nausées induites par les chimiothérapie fait souvent appel à des combinaisons thérapeutiques, incluant les corticoïdes.

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