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Article commenté par : Équipe de Respir

Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, Rankin E, Snee M et al for the EORTC Radiation Oncology Group and Lung Cancer Group. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Eng J Med 2007;357:664-72

Essai randomisé d'irradiation cerébrale prophylactique chez des patients avec cancer bronchique à petites cellules qui ont eu une réponse à la chimiotrhérapie.

Méthode
Patients entre 18 et 75 ans avec cancer bronchique à petites cellules disséminé.
Randomisation pour irradiation cérébrale propphylactique (groupe irradiation) ou pas de traitement complémentaire (groupe contrôle).
Critère principal : délai d'apparition d'une métastase cérébrale symptomatique.
TDM ou IRM cérébrale dès l'apparition de symptômes évocateurs de métastase cérébrale.

Résultat
Les 2 groupes (chacun avec 143 patients) étaient bien équilibrés pour ce qui concerne les caractéristiques de base.
Les patients dans le groupe irradiation avaient un risque plus faible de métastase cérébrale symptomatique (hazard ratio : 0,27 ; IC 95% : 0,16 - 0,44 ; p < 0,001).
Le risque cumulé de métastases cérébrales dans l'année était de 14,6% dans le groupe irradiation (IC 95% : 8,3 - 20,9) et 40,4% dans le groupe contrôle (IC 95% : 32,1 - 48,6).
L'irradiation était associée à une augmentation de l'intervalle médian sans maladie de 12 semaines à 14,7 semaines et de la survie médiane globale de 5,4 mois à 6,7 mois après la randomisation.
Le taux de survie à 1 an était de 27,1% (IC 95% : 19,4 - 35,5) dans le groupe irradiation et 13,3% (IC 95% : 8,1 - 19,9) dans le groupe contrôle.
L'irradiation a des effets secondaires mais n'a pas d'effet cliniquement significatif sur l'état de santé global.

Conclusion
L'irradiation cérébrale prophylactique réduit l'incidence des métastases cérébrales symptomatiques et prolonge la survie sans maladie et globale.



NDLR (Web'RCP du 25 octobre 2007)

Coordination :
Dr. JM. VERNEJOUX (CHU Bordeaux).

Participants :
Pr. A. BAKHATAR (CHU Casablanca), Dr. F. BARLESI (CHU Marseille), Pr. B. SOULHEIL (CHU Casablanca), Pr. A. TAYTARD (CHU Bordeaux), Dr. JL. TOUBOUL (CH Chalon-sur-Saône).

- Titre discutable compte tenu de (non-conforme à) la méthodologie de l’étude : le terme « irradiation prophylactique » a été utilisé jusqu’ici pour la prévention primaire (ie la prévention de l’apparition des MC) ; l’inclusion des patients ne devrait pouvoir se faire qu’après vérification de l’absence de MC asymptomatique par une méthode standardisée de dépistage radiologique systématique.
- La randomisation est un facteur théorique d’équilibre des groupes ; on peut donc attendre la présence d’un nombre égal de MC asymptomatiques dans chacun des groupes, un seul groupe ayant été traité (prévention secondaire : prévention des symptômes).
- L’étude a finalement évalué l’impact de l’irradiation cérébrale systématique après réponse partielle chez des patients ayant un CPC disséminé.
- Pas de précision sur la durée de la réponse après chimiothérapie de 1ère ligne ou sur les chimiothérapies utilisées après la randomisation (2ème ligne) : un déséquilibre entre les bras (68% dans le bras irradiation vs. 45% dans le bras contrôle) pourrait induire une différence de survie à moins que la plus forte proportion de chimiothérapie de 2ème ligne dans le bras irradiation soit liée au meilleur état général ou à l’allongement de survie des patients du bras expérimental.
- Pas d’analyse multi-variée incluant les facteurs pronostiques habituels (PS, nombre de sites métastatiques, anémie, …).

COMMENTAIRES

Dr. I. Martel-Lafay, Oncologie – Radiothérapie, Lyon

- L’absence d’évaluation cérébrale avant de débuter la PCI expose au risque d’administrer une irradiation inefficace à des métastases déjà présentes et de compromettre une irradiation ultérieure à dose efficace.

- Les schémas de radiothérapie sont très variables correspondant, pour la plupart, à des schémas thérapeutiques dont certains ne sont pas recommandés (y compris par les auteurs dans leur introduction) du fait du risque élevé de toxicité tardive sachant que l’un d’entre eux (20 Gy en 5 fractions) est le schéma le plus employé dans cette étude (89 patients/133 irradiés).

- Dans les symptômes neurologiques évoquant une progression cérébrale et nécessitant de réaliser une imagerie par TDM ou IRM, il manque la somnolence qui n’apparaît que dans la toxicité dont l’échelle de cotation n’est pas précisée (RTOG ? NCI CTC ?...).

- Pour la toxicité, l’alopécie systématique n’est pas mentionnée ; taux élevé de toxicité sévère (céphalées, léthargie ou « dysfonction du système nerveux » Gr > 3) à 3 mois ;  absence de bilan d’imagerie ne permettant pas de faire la part entre une toxicité et une progression cérébrale.

- NB :
Schémas d’irradiation prophylactique habituels : 24 Gy en fraction de  2Gy pour les CPC ou 18 Gy en fractions de 1.8 Gy pour les leucémies aiguës.
Essai européen en cours avec plusieurs schémas de dose et de fractionnement, de 24 Gy /12 fractions à 36 Gy / 12 fractions.

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Mot-clés : tumeur, bronchique, cancer, carcinome, metastase, secondaire, maligne, cerveau, cerebral, radiotherapie, petite, cellule, CBPC, traitement, irradiation, prophylactique

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