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Article commenté par : Équipe de Respir

Tsang KW, Tan KC, Ho PL, Ooi GC, Ho JC, Mak J, Tipoe GL, Ko C, Yan C, Lam WK, Chan-Yeung M . Inhaled fluticasone in bronchiectasis: a 12 month study.  Thorax 2005;60:239-43



 

L’efficacité clinique des corticoïdes inhalés (ICS) a été peu évaluée dans les bronchectasies (Kolbe, 2000) malgré la présence d’une inflammation chronique des voies aériennes.
 
Méthode
DDB diagnostiquées sur TDM.
Critères de non inclusion  : asthme ; mucoviscidose
Critères retenus
- nombre de segments atteints
- nombre d'exacerbations définies par : détérioration ³ 24h d'au moins 3 symptômes (toux, dyspnée, hémoptysie, augmentation de la purulence ou du volume de l'expectoration, douleur thoracique), avec ou sans fièvre (³ 37°5), aggravation radiographique, troubles généraux
- aspect des crachats : score en 9 points de "absence" à "vert foncé"
Traitement des exacerbations par levofloxacine orale
Réponse au traitement : modification > 20 % du paramère considéré en plus ou en moins
Après 3 visites hebdomadaires consécutives, 86 patients ont été randomisés en double aveugle pour recevoir
- fluticasone 500 µg 2 fois par jour (n = 43 ; 23F ; moyenne (SD) : âge 57.7 (14.4) ans)
ou
- placebo (n = 43 ; 34F ; moyenne (SD) : âge : 59.2 (14.2) ans).
Suivi régulier pendant 52 semaines.
Analyse statistique : critères principaux : volume de l'expectoration sur 24h ; fréquence des exacerbations ; analyse en intention de traiter
 
Résultat
Etiologies des bronchectasies : idiopathiques : 69 ; séquelles tuberculeuses : 12 ; séquelles de pneumonie : 2 ; dyskinésie ciliaire : 2 ; déficit en IgG : 1.
69 non fumeurs
33 amaldes colonisés par pseudomonas aeruginosa.
3 segments atteints en moyenne.
35 et 38 patients dans les groupes fluticasone et placebo ont terminé l’étude.
Significativement, plus de patients dans le groupe ICS que dans le groupe placebo ont montré une amélioration du volume de l’expectoration sur 24 heures (OR : 2.5 ; IC 95% :1.1-6.0 ; p = 0.03) mais pas sur la fréquence des exacerbations, le VEMS, la capacité vitale forcée ou le score de purulence de l’expectoration.
Significativement plus de patients avec une infection à Pseudomonas aeruginosa recevant de la fluticasone ont montré une amélioration du volume d’expectoration sur 24 heures (OR : 13.3 ; IC 95% : 1.8-100.2 ; p = 0.01) que ceux qui ont reçu du placebo.
Un modèle de régression logistique a révélé une réponse significativement meilleure sur le volume d’expectoration avec le traitement par fluticasone, comparé au placebo dans le sous groupe de patients avec un volume d’expectoration de 24 heures < 30 ml (p = 0.04), une fréquence d’exacerbation ≤ 2/an (p = 0.04) et un score de purulence de l’expectoration > 5 (p = 0.3).
On note aussi une amélioration de la toux.

Conclusion
Le traitement par ICS est bénéfique aux patients avec bronchiectasis, particulièrement ceux avec une infection par P. aeruginosa.

NDLR
Cette étude pose plusieurs problèmes de fond :
pas de définition des DDB scanographiques ; leur stabilité a t-elle été vérifiée ? on sait que des DDB peuvent être vues après des infections, dans l'asthme et dans les BPCO, et peuvent disparaître après guérison ou stabilisation de l'état clinique et fonctionnel ; et d'autant plus que la faible quantité d'expectoration observée dans l'échantillon (moyenne à 10mL/j) peut faire penser à un asthme hypersécrétant ou une bronchite chronique
quelle a été la justification de la prescription de ces scanners ?
qu'est ce qu'une DDB idiopathique ? Le plus souvent les DDB sont secondaires à des infections respiratoires sévères de l'enfance avec DDB généralisées ; or, ici, elles sont localisées ! Et, qui plus est, découvertes vers 40 ans !
pourquoi y a t-il une différence sur le sexe entre les 2 groupes ?
les critères de définition de l'asthme et de la mucoviscidose, permettant la non inclusion, ne sont pas explicités or 30 malades prennent des bronchodilatateurs ; on aurait pu, au moins, vérifier l'absence de réversibilité
la kinésithérapie ne semble pas être envisagée dans le traitement des exacerbations : est ce dû à la faiblesse de l'expectoration et donc de l'encombrement ?
on parle d'une analyse de sous-groupe permettant de trouver une différence chez les malades avec une expectoration < 30mL ; mais ces malades représentant la quasi totalité de l'échantillon, on imagine mal de trouver une différence sur les quelques malades restants !
pourquoi beaucoup de ces malades, avec peu de segments atteints, n'ont ils pas bénéficié d'une chirurgie d'exérèse ?
le traitement systématique par quinolone de malades colonisés voire infectés par P aeroginosa, sans tenir compte de la résistance des germes, est étonnant
Au total, la conclusion de cet article paraît très exagérée par rapport aux résultats présentés.

 

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